來源：保財論道

　　大數(shù)據(jù)基本不會說假話。

　　2020年初至今，共計有50家人身險公司陸續(xù)披露2019年度理賠報告，基本涵蓋了理賠件數(shù)、理賠金額、賠付時效、賠付率等幾項信息，并對細項險種理賠金額、件數(shù)比例分布，以及險種性別、年齡分布等進行分析。

　　日均賠付4億；年輕人罹患疾病比例增加；女性重疾發(fā)病率高于男性…這只是冰山一角。

　　保險公司究竟賠了什么、怎么賠的，又能予以行業(yè)以及消費者怎樣的警示？2019年度保險公司理賠報告，這份不一樣的成績單，究竟透露了哪些行業(yè)“秘密”，“保財論道”一一透析。

　　數(shù)據(jù)看理賠：每天賠近4億

　　總體來看，2019年，各家披露理賠年度的人身險公司，全年賠付金額、賠付件數(shù)（賠付人次）均有所上漲。

　　披露數(shù)據(jù)的50家保險公司中，中國人壽、平安人壽、太保壽險、新華保險賠付金額均在百億以上。其中，中國人壽全年賠付金額超470億，增幅超16%，平均每天賠付超1.3億，拿下行業(yè)之最。

　　平安人壽、太保壽險、新華保險年度賠付金分別為338億、150億、111億，位于行業(yè)前列。

　　2019年，行業(yè)最高的一筆賠付金出自于君康人壽，某位購買兩全保險的投保人因腦梗不幸身故，獲賠保險金3361.42萬元；平安人壽單筆最大賠付金1696萬，緊隨其后；此外，中國人壽、新華保險、天安人壽、恒大人壽等險企，最大筆賠付支出也在千萬以上。

　　粗略估算，已披露年度理賠報告的50家人身險公司，2019年累計賠付金額超過1400億元，平均每天賠付近4億。

　　“買保險容易理賠難”、“買了保險這也不賠那也不賠”，仍舊是不少公眾對保險理賠的固有印象，事實真的如此嗎？

　　從數(shù)據(jù)來看，多數(shù)壽險公司的平均（小額）理賠賠付率達到97%以上，君康人壽理賠獲賠率相對較低，僅為92.89%，整體來看，保險理賠并沒有“很難”。

　　由于投/被保險人違反最大誠信原則，未盡如實告知義務；責任免除；事故發(fā)生在等待期內等原因，保險公司不予理賠，也是有據(jù)可循，并不可能達到100%的理賠率。

　　除了理賠率提高，保險公司在平均理賠時效上也有所進步。大部分保險公司開展“閃賠”、“快賠”等在線理賠服務，客戶只需在上傳身份證和銀行卡，選擇醫(yī)院和就診時間，即可完成理賠。解決傳統(tǒng)理賠“慢”的問題，充分體現(xiàn)信息化時代下理賠的各項優(yōu)點，簡單理賠基本可現(xiàn)實0-3天到帳。

　　亦有保險公司通過AI智能理賠，使部分賠案實現(xiàn)“秒賠”，改變傳統(tǒng)臨柜索賠模式，通過數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，“由客戶跑”轉變?yōu)椤白寯?shù)據(jù)飛”，實現(xiàn)免墊資、秒結案的快易理賠體驗。

　　理賠看健康：重疾發(fā)病率攀高

　　從理賠情況來看，與往常一致，重疾險、醫(yī)療險牢牢占據(jù)理賠支出的“大頭”。

　　以弘康人壽為例，由于產品結構偏好，弘康人壽2019年重疾賠付金額占總賠付金額的89.76%，將近9成，31-40歲出險客戶接近40%，年輕人罹患疾病比例增加，女性發(fā)病率高于男性，對于甲狀腺癌和乳腺癌等疾病，需重視風險。

　　不同性別則有不同的風險特點?！氨Ｘ斦摰馈弊⒁獾剑鄶?shù)保險公司重疾出險人群中，女性略高于男性。譬如，泰康人壽女性重疾占比56.35%，男性重疾占比43.65%；光大永明人壽女性重疾出險占比56.5%，男性重疾出險占比43.5%。；長城人壽重疾理賠案件中女性占比55.31%；男性占比44.69%。

　　現(xiàn)代女性在生活工作中負擔了越來越重要的角色，相應的生活工作壓力和疾病也隨之而來。橫琴人壽在理賠年度中提出，目前女性重疾發(fā)布的年輕化趨勢更加明顯，女性更應關注自身重疾風險，完善重疾保障。

　　從醫(yī)療險理賠年齡分布上看，31歲-40歲雖然屬于青壯年，但也是健康最容易受到影響的年齡，工作壓力大，生活不規(guī)律，飲食不科學都可能使人們健康亮起紅燈。

　　平安人壽2019年理賠數(shù)據(jù)顯示，重疾理賠占比最高的人群主要集中在41-50歲。從2017年至2019年，31歲-40歲的人群重疾賠付率占比逐漸升高，從18%上漲至20%。十大重疾風險因素中，癌癥以67.5%的比例穩(wěn)居榜首，甲狀腺癌、乳腺癌、肺癌分別位列癌癥風險因素前三。惡性腫瘤和心腦血管疾病是當前公眾健康面臨的最大風險。

　　90后的健康狀況也并不樂觀?！?0后保險大數(shù)據(jù)報告》顯示，90后平均持有4張保單，成為保險主力軍，這背后也有令人憂慮的原因，癌癥發(fā)病率低齡化，重大疾病發(fā)病率持續(xù)增高，檢出率年輕化。

　　疾病防治與生活息息相關。日常生活中，膳食不合理、身體活動不足、煙草和有害酒精是慢性疾病的四大危險因素，需要培養(yǎng)良好習慣。

　　健康看保障：保額難以覆蓋

　　盡管當前公眾保險意識日益增強，但保障程度仍然偏低，尚不足以承擔風險導致的全部損失。多家保險公司的理賠年報，也佐證了這一觀點。

　　舉例來看，國華人壽在年度理賠報告中指出，2019年重疾件均賠付金額8.55萬元，與以往相比，有明顯升高，但與重疾實際治療費用相比仍顯保障不足，實患重疾的客戶中，購買重疾保單的客戶占比只有37.82%，重疾保障金額占比只有47.28%，重疾保障覆蓋率不足。

　　又如，陽光人壽重大疾病保險保障額度在20萬以上的僅占9.6%；長城人壽理賠年報也反映出，客戶的重大疾病保額離實際重大疾病的醫(yī)療費用有明顯差距。

　　“保財論道”了解到，中保協(xié)規(guī)定的保險公司重疾險產品必保的25種疾病，參考醫(yī)療費用多在10萬-50萬不等，目前癌癥治療費用平均20萬/人次。從梳理的整體情況來看，當前保險公司重疾險件均理賠金額在7萬元-20萬元之間，但重疾花費在20萬-50萬元之間。

　　得益于醫(yī)療技術的快速發(fā)展，重疾治愈率或存活率隨之提高，但醫(yī)療費自然“水漲船高”，不少人因此被迫放棄治療。

　　面對高昂的治療費用，足額的重疾險，不僅能應對不斷上漲的醫(yī)療費用，也能切實減輕家庭負擔。故而在購買重大疾病保險時，一定要足額購買，全保模式，特別是“重疾險+醫(yī)療險”組合保障對家庭來說尤為重要。

　　除重疾險外，慢性疾病保障同樣不足。太保壽險的理賠數(shù)據(jù)中，慢性疾病人均獲賠金額不足3萬元，相比漫長的病程和由此產生的高額醫(yī)藥費用支出，保障仍有較大的缺口。

　　瑞再研究院的報告指出，隨著中國城市化進程的發(fā)展、人口老齡化加劇及收入繼續(xù)增長，慢性病的患病率預期將進一步惡化，也可能導致保障缺口的擴大，彌合健康保障缺口，需要多個利益相關方共同協(xié)作。

　　結語

　　不同于年報的財務、業(yè)績表現(xiàn)，年度理賠報告，同樣是險企的一份“成績單”。

　　理賠時效是否縮短、理賠效率是否提升，也能恰到好處反映保險公司在服務能力方面的修煉。

　　通過理賠，保險公司亦能從案例、數(shù)據(jù)中窺清被保險人的畫像，為下一步的布局動作摸索規(guī)律，防范于未然。

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責任編輯：趙子牛