來源：慧保天下

　　截至1月15日，“慧保天下”統(tǒng)計(jì)了48家人身險(xiǎn)公司的2024年理賠報(bào)告，在一定程度上揭示了消費(fèi)者在保險(xiǎn)保障中的“獲得感”。盡管各家公布的數(shù)據(jù)維度不盡相同，但從已公布的數(shù)據(jù)來看，仍能揭示出很多新的趨勢：

　　例如，納入統(tǒng)計(jì)的險(xiǎn)企公布的理賠總額相較去年有所降低；9家險(xiǎn)企的最大賠案賠付金額超過1000萬；重疾險(xiǎn)依然是理賠“黑洞”，而醫(yī)療險(xiǎn)伴隨市場份額不斷提升，其賠案數(shù)量、賠付金額也開始快速增長。泰康人壽的理賠報(bào)告更顯示，其醫(yī)療險(xiǎn)賠付金額在近10年內(nèi)暴漲11倍，同期，重疾險(xiǎn)賠付金額也暴漲7倍。

　　在研究了上述險(xiǎn)企的2024年理賠報(bào)告后，“慧保天下”得出以下八大結(jié)論：

　　01

　　9大賠案金額超千萬，最大達(dá)3161萬元，多為重疾險(xiǎn)

　　39家公司公布了最大賠案，其中9家人身險(xiǎn)企最大賠案金額超過千萬元，最高的更是達(dá)到3161萬元。

　　具體來看，瑞眾人壽位列榜首，客戶因腦中風(fēng)身故賠付3616萬元，其次為百年人壽，客戶因疾病身故賠付2828萬元，再次是平安人壽，客戶因疾病身故/急性心肌梗死賠付保險(xiǎn)金2451萬元。

　　另外6家分別是太保壽險(xiǎn)1671萬元（原因未披露），上海人壽1605萬元（惡性腫瘤身故），大家人壽1411.36萬元（疾病身故），工銀安盛人壽1226萬元（腎惡性腫瘤身故），中信保誠人壽1200萬元（心力衰竭身故），招商信諾人壽1150.61萬元（疾病身故）。

　　整體看來，大部分險(xiǎn)企最高賠案均位于500萬元以上，少部分中小險(xiǎn)企最大賠案僅為一兩百萬元左右。

　　伴隨重疾發(fā)病率不斷提升，如今，不少業(yè)界人士已經(jīng)開始為重疾險(xiǎn)的未來賠付情況憂慮，很多添加了輕中癥責(zé)任的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，尤其被視為重災(zāi)區(qū)。

　　02

　　47家人身險(xiǎn)企2024年理賠金額合計(jì)達(dá)2300億元，國壽平安太保等6家險(xiǎn)企破百億

　　48家納入統(tǒng)計(jì)的人身險(xiǎn)公司中，除太平人壽外，其余公司都發(fā)布了2024年的總的理賠金額，合計(jì)達(dá)到2303.7億元。

　　頭部險(xiǎn)企一馬當(dāng)先，國壽壽險(xiǎn)、平安人壽、太保壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)，以及兩家專業(yè)養(yǎng)老險(xiǎn)公司平安養(yǎng)老、泰康養(yǎng)老賠付金額都突破了百億大關(guān)。其中，國壽壽險(xiǎn)、平安人壽、太保壽險(xiǎn)三家占全行業(yè)賠付總額的比重為53.32%。

　　四家頭部壽險(xiǎn)公司賠付金額高，與其體量大密不可分，而兩家體量小的養(yǎng)老險(xiǎn)公司賠付金額也高達(dá)100億元以上，或與其業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)有關(guān)——這兩家險(xiǎn)企均經(jīng)營有大量的團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品賠付率向來較高。

　　從賠付案件數(shù)量方面來看，僅有31家公司披露了理賠件數(shù)信息，理賠最多的是平安養(yǎng)老險(xiǎn)，其在2024年賠付了2515萬件，其次為國壽壽險(xiǎn)，賠付了2488.5萬件，這兩家險(xiǎn)企理賠案件數(shù)遙遙領(lǐng)先于其他公司，占總數(shù)的57.84%。

　　此外，理賠件數(shù)超過百萬件的目前還有泰康養(yǎng)老險(xiǎn)、平安人壽、平安健康險(xiǎn)、中意人壽、太保健康險(xiǎn)、太保壽險(xiǎn)、中信保誠人壽七家公司。

　　03

　　行業(yè)賠付金額整體上升，納入統(tǒng)計(jì)險(xiǎn)企理賠金額卻略有下滑

　　金融監(jiān)管總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，從行業(yè)整體情況來看，2024年前11個(gè)月，按可比口徑計(jì)算，保險(xiǎn)業(yè)原保費(fèi)收入達(dá)5.36萬億元，同比增長6.2%；行業(yè)賠付支出為2.08萬億元，同比大幅增長20.2%。其中，人身險(xiǎn)公司前11月保費(fèi)收入3.8萬億元，同比增長6.3%；人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)賠付支出1.06萬億元，同比增長37.4%。

　　不過從納入統(tǒng)計(jì)的47家人身險(xiǎn)公司的總賠付金額卻不升反降。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，這47家險(xiǎn)企賠付金額之和2303.7億元，同比下降0.98%。

　　具體而言，國壽壽險(xiǎn)賠付金額同比略有上升，但平安人壽、太保壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)等頭部險(xiǎn)企的賠付金額都出現(xiàn)了不同程度的下降。

　　一些中小險(xiǎn)企賠付金額增速相對較高。君龍人壽增速遠(yuǎn)高于其他險(xiǎn)企，2024年賠付0.68億元，同比增長100%，其次是北京人壽，賠付金額為1.36億元，同比增長37%，然后是中郵人壽，賠付金額為17億元，同比增長25%。

　　04

　　醫(yī)療險(xiǎn)賠付大漲，泰康人壽醫(yī)療險(xiǎn)賠付金額10年漲11倍，重疾險(xiǎn)漲7倍

　　隨著醫(yī)療險(xiǎn)近年來的快速發(fā)展，該類險(xiǎn)種所帶來的賠案數(shù)量也正在顯著增加。

　　從眾多公司的理賠件數(shù)來看，醫(yī)療險(xiǎn)理賠在案件數(shù)量方面占大頭，且在過去幾年呈現(xiàn)快速攀升態(tài)勢，理賠金額占比也顯著提升。

　　國壽壽險(xiǎn)理賠報(bào)告顯示，總體醫(yī)療險(xiǎn)賠案件數(shù)呈上升趨勢，近5年來逐年上漲，2024年較5年前已增長超50%。

　　值得注意的是，在披露醫(yī)療險(xiǎn)理賠數(shù)量占比的23家險(xiǎn)企中，有22家醫(yī)療險(xiǎn)賠案占比均在50%以上，甚至有15家占比均在90%以上，上文提及的理賠金額過百億的泰康養(yǎng)老，其醫(yī)療險(xiǎn)賠案數(shù)量占比高達(dá)99.76%位居前列，其次是招商信諾人壽高達(dá)99.38%，昆侖健康高達(dá)99.13%。

　　不僅僅是賠付件數(shù)占比高于重疾險(xiǎn)，部分險(xiǎn)企的醫(yī)療險(xiǎn)賠付金額甚至也超過了重疾險(xiǎn)賠付。泰康人壽的理賠報(bào)告顯示，從近10年的賠付金額來看，重疾險(xiǎn)增長了7倍，而醫(yī)療險(xiǎn)增長了11倍。

　　泰康養(yǎng)老醫(yī)療險(xiǎn)賠付金額占比高達(dá)79.09%，重疾占比僅為18.27%；平安養(yǎng)老險(xiǎn)的醫(yī)療險(xiǎn)賠付金額占比為72.6%，也遠(yuǎn)超重疾險(xiǎn)占比的15.1%。

　　05

　　重疾險(xiǎn)賠付金額占大頭，惡性腫瘤賠付額居高不下

　　從多家公司公布賠付支出情況來看，重疾險(xiǎn)地位依然難以撼動(dòng)，賠付件數(shù)和賠付金額往往逐年遞增。

　　2024年，平安人壽重疾理賠總計(jì)賠付25.7萬件，賠付金額207億元。值得關(guān)注的是，重疾賠付件數(shù)占全年理賠件數(shù)的比例僅為4.9%，總賠付金額占比卻達(dá)到49.4%。中意人壽的重疾險(xiǎn)理賠案件僅有0.31萬件，但理賠金額占比高達(dá)73.3%。

　　重疾險(xiǎn)依然占據(jù)較大比重，幾乎是所有公司中賠付額度最高的險(xiǎn)種，而惡性腫瘤則是賠付首要原因。另外，心腦血管疾病，如急性心肌梗塞、腦中風(fēng)等也是高發(fā)重疾。

　　具體來看，中宏人壽的惡性腫瘤賠付占比高達(dá)88.5%，幾近九成；中意人壽的重疾險(xiǎn)理賠案件中，惡性腫瘤占比達(dá)到76.6%；長城人壽重疾賠付中，惡性腫瘤導(dǎo)致的賠付占比達(dá)到77.2%；平安人壽重疾險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)中惡性腫瘤賠付件數(shù)占比達(dá)68%。

　　國壽壽險(xiǎn)的理賠報(bào)告顯示，近10年理賠數(shù)據(jù)分析得出25-35歲人群的惡性腫瘤出險(xiǎn)率上升幅度遠(yuǎn)超其他年齡段，增長超過200%。

　　06

　　平均獲賠率高達(dá)99%，小額理賠時(shí)效短至0.03天

　　除賠付金額外，消費(fèi)者重點(diǎn)關(guān)注的獲賠率和賠付時(shí)效方面表現(xiàn)亮眼。2024年全年，險(xiǎn)企理賠件數(shù)合計(jì)超8650.61萬件，平均獲賠率達(dá)到99%。

　　在披露了獲賠率的險(xiǎn)企中，有17家獲賠率在99%及以上，國聯(lián)人壽小額案件甚至達(dá)到了100%的完全理賠。

　　除了獲賠率普遍較高外，理賠時(shí)效也在不斷提升，整體理賠時(shí)效多在2天以內(nèi)，國壽壽險(xiǎn)理賠時(shí)效短至0.34天，同比提速10%；新華保險(xiǎn)也只有0.71天，5日結(jié)案率達(dá)到99.05%。

　　小額理賠由于簡化了理賠流程，速度更是大幅提升。大多數(shù)險(xiǎn)企小額賠案的平均理賠時(shí)效都在1天之內(nèi)，百年人壽小額理賠時(shí)效僅為0.03天，中銀三星人壽小額理賠件均0.06天，瑞眾人壽小額理賠時(shí)效也僅有0.16天。

　　隨著互聯(lián)網(wǎng)科技的不斷發(fā)展進(jìn)步，各大險(xiǎn)企不斷推進(jìn)智能理賠服務(wù)，理賠時(shí)間不斷縮短，保險(xiǎn)業(yè)總體理賠時(shí)效不斷提速，自助理賠率也有所提升。例如，德華安顧人壽的自助理賠率達(dá)到了96.3%；太平人壽的自助理賠服務(wù)使用率達(dá)到92%，超83萬件案件使用AI理賠審核決策，實(shí)現(xiàn)秒級賠付。

　　07

　　特色理賠體系再升級，直賠速賠、無人理賠等助力提升客戶滿意度

　　獲賠率持續(xù)走高和理賠時(shí)間不斷縮短的背后，離不開科技賦能。為了優(yōu)化理賠環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正在積極探索科技賦能理賠的新模式。

　　翻閱2024年的理賠報(bào)告不難發(fā)現(xiàn)，精簡理賠程序、智能化、服務(wù)創(chuàng)新、直賠閃賠預(yù)賠等正成為險(xiǎn)企主要研究方向，傳統(tǒng)的理賠模式正逐漸向互聯(lián)網(wǎng)在線理賠、主動(dòng)式理賠以及智能化理賠轉(zhuǎn)變，各家險(xiǎn)企紛紛推出各種各樣的理賠服務(wù)模式。

　　例如，國壽壽險(xiǎn)目前全流程無人理賠已覆蓋全國27家省級機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療賠案自動(dòng)化理賠，時(shí)效提速90%，其還首創(chuàng)了行業(yè)壽險(xiǎn)身故賠案智能作業(yè)模式，壽險(xiǎn)賠案審核時(shí)效提升超90%。

　　2024年，平安人壽致力于打造“111極速賠”，即“一句話報(bào)案、一鍵傳材料、一分鐘審核”的理賠服務(wù)，其構(gòu)建的特色理賠服務(wù)體系也漸趨完善。數(shù)據(jù)顯示，平安人壽的“閃賠”服務(wù)2024全年賠付件數(shù)216萬件，共計(jì)賠付金額47億元；“智能預(yù)賠”全年共完成賠付件數(shù)5萬件，賠付金額達(dá)48億元；“住院直快賠”全年賠付件數(shù)121萬件，賠付金額43億元。

　　百年人壽的直付速賠服務(wù)支持預(yù)約上門理賠，2024年已賠付超5萬件案件，平均時(shí)效僅為52分鐘，保醫(yī)直付則連通醫(yī)院與保險(xiǎn)公司數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化理賠，平均時(shí)效短至30分鐘。

　　一些公司還推出了“電子發(fā)票報(bào)案提醒理賠”“AI理算引擎秒級審核”等創(chuàng)新服務(wù)，極大地提升了理賠便捷性和客戶理賠滿意度。

　　2024年中宏保險(xiǎn)凈推薦值調(diào)研結(jié)果顯示，92%進(jìn)行過理賠的客戶表示獲得了全額理賠，較去年提升26%；84%的理賠受訪者認(rèn)為理賠更快速，客戶對理賠服務(wù)也更滿意了，較去年顯著提升29%，流程快速、操作簡單、服務(wù)耐心是客戶滿意度高的三大原因。

　　08

　　積極響應(yīng)重大突發(fā)事件，積極發(fā)揮保險(xiǎn)業(yè)社會穩(wěn)定器功能，防范化解各類風(fēng)險(xiǎn)

　　近年來，不論是頭部險(xiǎn)企還是中小險(xiǎn)企，不少公司年末的理賠報(bào)告都對重大突發(fā)事件或重大災(zāi)難事故進(jìn)行回顧。

　　在“慧保天下”看來，2024年保險(xiǎn)業(yè)在大災(zāi)大難面前的表現(xiàn)尤值得肯定，保險(xiǎn)業(yè)在其中發(fā)揮的社會穩(wěn)定器功能以及防范化解風(fēng)險(xiǎn)作用正顯著強(qiáng)化。

　　面對今年爆發(fā)的重大災(zāi)害，國壽壽險(xiǎn)快速響應(yīng)了150起突發(fā)事件，包括廣東梅大高速茶陽路段路面塌方事故、第13號臺風(fēng)“貝碧嘉”、華南江南持續(xù)強(qiáng)降雨災(zāi)害……

　　2024年，平安人壽快速響應(yīng)湖北特大暴雪、廣東特大暴雨等各類突發(fā)災(zāi)害事故109次；新華保險(xiǎn)累計(jì)響應(yīng)93次重大突發(fā)事件，主動(dòng)識別客戶60人，賠付15人，賠付金額321.7萬元。

　　太平人壽全年啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案139次，其中交通事故31次，暴雨或洪澇24次，臺風(fēng)18次，爆炸12次，坍塌10次，火災(zāi)9次，地震4次，龍卷風(fēng)2次，其他事件29次，突發(fā)事件理賠金額達(dá)到205萬元……

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責(zé)任編輯：張文