隨著健康意識(shí)的提升，越來(lái)越多的人選擇購(gòu)買重疾險(xiǎn)來(lái)為自己和家人的健康提供保障，然而，一些投保人在患病理賠時(shí)卻受阻。
近日
福州市鼓樓區(qū)人民法院審結(jié)
一起購(gòu)買重疾險(xiǎn)患病后無(wú)并發(fā)癥
保險(xiǎn)公司拒絕理賠的糾紛
基本案情
2019年12月，小琪媽媽吳女士為小琪向某保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)，保額為50萬(wàn)，保險(xiǎn)期自2019年12月至2035年12月，該險(xiǎn)種共承保100種重大疾病，其中包含胰島素依賴型糖尿?。↖型糖尿?。?。不幸的是，2022年2月，小琪確診糖尿病性酮癥、I型糖尿病。嗣后，通過(guò)注射胰島素進(jìn)行治療?；ㄙM(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)后，保險(xiǎn)公司卻認(rèn)為，小琪未滿足保險(xiǎn)合同中對(duì)于I型糖尿病理賠的條件，即需經(jīng)內(nèi)分泌專科醫(yī)生明確診斷且須同時(shí)出現(xiàn)下述三種并發(fā)癥一種或一種以上：①并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；②并發(fā)心臟病變，并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療；③至少一個(gè)腳趾發(fā)生壞疽并已達(dá)到手術(shù)切除指征。據(jù)此，保險(xiǎn)公司拒不理賠。吳女士遂起訴要求保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。
法院審理
鼓樓法院經(jīng)審查認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中關(guān)于患有I型糖尿病還需同時(shí)滿足特定病變、特定治療手段和治療方式等條件才屬于重大疾病的限定解釋，不符合中國(guó)銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十二條關(guān)于“保險(xiǎn)公司擬定醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險(xiǎn)金的條件”及第二十三條關(guān)于“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢(shì)。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金”的規(guī)定，足以擾亂沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任所涉及基本疾病狀態(tài)的正常理解與判斷，在事實(shí)上減少了保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的次數(shù)和幾率，減輕了保險(xiǎn)公司責(zé)任。
因此，案涉條款屬于格式合同中的格式條款，且屬于涉及到免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任等與被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)履行合理的提示或說(shuō)明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定，“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”
本案中，保險(xiǎn)條款關(guān)于疾病釋義的內(nèi)容未突出顯示，保險(xiǎn)公司也不能證明其已采取足以引起投保人注意的方式進(jìn)行提醒，故該條款對(duì)吳女士不發(fā)生效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)向吳女士支付保險(xiǎn)賠償金50萬(wàn)元。判決作出后，保險(xiǎn)公司提出上訴，福州中院駁回上訴，維持原判。
法官說(shuō)法
法官表示，案涉條款不符合案涉疾病的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及一般人對(duì)I型糖尿病的通常認(rèn)識(shí)和理解，也與任何疾病的具體治療方式應(yīng)由醫(yī)院根據(jù)疾病的實(shí)際情況和通常的醫(yī)療治療手段來(lái)確定的原則相悖，屬于“重大利害關(guān)系條款”。對(duì)于此類條款，保險(xiǎn)公司必須準(zhǔn)確明白地向投保人說(shuō)清：哪些定義條款與通行醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)不符，不符又具體表現(xiàn)于何處，以便使投保人真實(shí)地了解部分疾病即便確診也無(wú)法獲賠的風(fēng)險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上決定是否投保。如果保險(xiǎn)公司的說(shuō)明未能達(dá)到此種明確程度，則相關(guān)條款仍然不能成為合同內(nèi)容。為避免不必的糾紛，也提醒投保人在購(gòu)買重疾險(xiǎn)時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)保險(xiǎn)范圍等細(xì)節(jié)內(nèi)容。
原標(biāo)題：《鼓小槌說(shuō)法 | 重疾險(xiǎn)理賠遭拒！是認(rèn)知偏差還是保險(xiǎn)陷阱？》