意外險一般會對被保險人的職業(yè)做出限制，但是很多被保險人直到收到保險公司的拒賠通知書才知道自身職業(yè)不屬于賠付范圍，那么當(dāng)保險公司以職業(yè)類別不符拒賠，法院是否應(yīng)當(dāng)支持？

案情簡介

2022年9月，紫陽高灘熊某在某保險公司購買了一份保險，險種包含意外傷害保險（C款）和綜合意外傷害保險，其中綜合意外傷害保險的保險責(zé)任為意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險保額2萬元和意外傷殘保險保額10萬元。保險期間為2022年9月14日至2023年9月13日，且購買后熊某依約交納保險費(fèi)。

2023年4月，熊某在西安市高新區(qū)一處工程務(wù)工。施工過程中，因竹架板斷裂導(dǎo)致其從高架上墜落摔傷。2023年4月至2023年5月，住院治療37天，共產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)223458.28元。2024年3月，經(jīng)鑒定，熊某因此次外傷評定傷殘等級為三個十級傷殘、一個九級傷殘、一個八級傷殘。

2024年7月8日，保險公司以熊某此次事故不屬于合同約定的責(zé)任范圍為由作出拒絕給付保險金的通知。

熊某因此訴至紫陽縣法院，要求保險公司支付意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療金2萬元及按照保險內(nèi)容約定符合賠償條件的意外傷殘保險金3萬元。

法院審理

2024年12月，在紫陽縣法院審理該案的過程中，保險公司辯稱熊某從事戶外裝修高空作業(yè)不慎墜落受傷，該情形已超過保險合同的責(zé)任范圍，保險合同承保的是1-4類職業(yè)，而熊某從事的是5類職業(yè)，不符合理賠范圍。

經(jīng)審理認(rèn)為，保險公司依據(jù)的《中國人壽職業(yè)代碼-2019》屬于保險公司內(nèi)部的承保業(yè)務(wù)規(guī)范文件。該文件未作為保險合同附件，不屬于保險合同的約定內(nèi)容，熊某無從得知哪些職業(yè)屬于1-4類，哪些屬于拒保職業(yè)，也無法辨別自己正在從事的職業(yè)是否屬于拒保職業(yè)。并且，保險公司未能舉證證明其已向熊某就職業(yè)分類規(guī)定履行了提示說明義務(wù)，即使保險合同中多次出現(xiàn)相關(guān)字樣，也不足以認(rèn)定保險公司盡到提示說明義務(wù)。

最終，法院判決保險公司向熊某賠付意外傷害費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險金2萬元、意外傷殘保險金3萬元，合計(jì)5萬元。

法官說法

職業(yè)類別不符是常見的意外險或雇主責(zé)任險的拒賠原因之一，職業(yè)類別有著非常專業(yè)的劃分，投保人無從得知自己的職業(yè)類別，如果保險公司未進(jìn)行明確提示以及解釋說明的情況下，其與投保人約定的格式條款在面對糾紛時不應(yīng)發(fā)生效力，對投保人不應(yīng)產(chǎn)生約束力。因此保險公司在約定免責(zé)條款時應(yīng)盡到提示說明義務(wù)，關(guān)于拒保職業(yè)應(yīng)對投保人解釋說明，此外投保人在投保過程中，都應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀保險條款，如實(shí)向保險公司說明情況，科學(xué)準(zhǔn)確投保，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。

法條鏈接

《中華人民共和國民法典》 第四百九十六條

格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。

采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。

《中華人民共和國保險法》

第十四條 保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費(fèi)，保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任。

第十七條 訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

END

來源：紫陽縣法院

審核：張富蒼 | 責(zé)編：許萌 | ：梁雅莉

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原標(biāo)題：《保險公司以職業(yè)類別不符拒賠保險金 法院這樣判！》

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