來(lái)源：慧保天下

　　作者：楊亞

　　編者按

　　近期，對(duì)于國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)界的人士而言，兩件大事尤其值得關(guān)注，其一是國(guó)家醫(yī)保局積極表態(tài)要賦能商保發(fā)展，其二是美國(guó)健康險(xiǎn)巨頭聯(lián)合健康CEO當(dāng)街遇刺身亡。前者明明是政策利好，業(yè)界反應(yīng)卻頗為曖昧，后者明明是刑事案件，社交媒體上卻叫好聲一片。國(guó)情不同，商業(yè)健康險(xiǎn)地位、發(fā)展水位也相去甚遠(yuǎn)，但保險(xiǎn)公司與客戶之間的“矛盾”卻是類似的——有著切實(shí)需求的客戶，切實(shí)將客戶需求作為出發(fā)點(diǎn)設(shè)計(jì)產(chǎn)品的保險(xiǎn)公司，二者之間卻真實(shí)存在著各種或明或暗的錯(cuò)位。

　　伴隨人口老齡化的不斷進(jìn)展，商業(yè)健康險(xiǎn)理論上廣闊天地大有可為，但實(shí)際上，近年來(lái)的表現(xiàn)卻并不突出，究竟是什么在阻礙商業(yè)健康險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展？

　　是需求嗎？健康險(xiǎn)始終都是人們?cè)V求最強(qiáng)烈的險(xiǎn)種。

　　是政策嗎？近年來(lái)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的目標(biāo)已經(jīng)相當(dāng)清晰，一系列政策出臺(tái)都在鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。

　　是數(shù)據(jù)嗎？近期國(guó)家醫(yī)保局多次發(fā)聲，積極表態(tài)賦能商保發(fā)展，業(yè)界反應(yīng)卻不甚明朗，因?yàn)檫\(yùn)用場(chǎng)外數(shù)據(jù)進(jìn)行核保理賠已經(jīng)相當(dāng)成熟，并不是商保真正的痛點(diǎn)。

　　如果市場(chǎng)不是問(wèn)題、政策不是問(wèn)題，數(shù)據(jù)不是問(wèn)題，那什么才是商業(yè)健康險(xiǎn)真正的問(wèn)題？或者說(shuō)我們究竟需要什么樣的商業(yè)健康險(xiǎn)？這正是本文作者所要探討的。

　　作者以時(shí)間為主軸，以產(chǎn)品演化為抓手，詳細(xì)梳理國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展脈絡(luò)，包括不同產(chǎn)品誕生的環(huán)境，產(chǎn)品本身的不同特征，與渠道的密切關(guān)系，發(fā)展中面臨的困境等等，并最終得出結(jié)論：

　　老百姓購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)的第一要義實(shí)際是：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。老百姓需要明確的知道，買(mǎi)了健康險(xiǎn)以后自留風(fēng)險(xiǎn)還有多少？能不能承受？同時(shí)是否價(jià)格公道和可持續(xù)？而不是當(dāng)下的”依然懸著的心“。

　　作者表示，“這個(gè)方向才應(yīng)該是健康險(xiǎn)進(jìn)化的主線，也是保險(xiǎn)公司最應(yīng)該花精力的地方，而不是持續(xù)被支付側(cè)、渠道側(cè)的思路牽引”。

　　保險(xiǎn)公司做不到？那更要回溯商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)這幾十年的發(fā)展，看看這些年，保險(xiǎn)公司圍繞客戶需求究竟已經(jīng)做出了多少突破和創(chuàng)新，把大量的不可能都逐漸變?yōu)榱丝赡堋?/p>

　　以下即為文章全文：

　　近期，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)醫(yī)保平臺(tái)數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展座談會(huì)，在相對(duì)平靜的健康險(xiǎn)市場(chǎng)擊起一層新的水花，產(chǎn)業(yè)端的反應(yīng)尤為強(qiáng)烈至今仍沒(méi)有降溫，而商保端的反應(yīng)卻略顯沉靜。是什么影響了各方不同的反應(yīng)，以及健康險(xiǎn)會(huì)不會(huì)迎來(lái)新的爆發(fā)，本文嘗試復(fù)盤(pán)我國(guó)健康險(xiǎn)的發(fā)展歷程，從根源來(lái)嘗試回應(yīng)一下當(dāng)下的熱點(diǎn)：

　　01

　　追溯商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)發(fā)展史，產(chǎn)品、渠道不斷突破創(chuàng)新，將諸多不可能變成可能

　　1992——小額醫(yī)療險(xiǎn)

　　國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)以團(tuán)險(xiǎn)形式開(kāi)閘，經(jīng)個(gè)險(xiǎn)渠道做大，但更多扮演“敲門(mén)磚產(chǎn)品”

　　80年代中后期，隨著傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度如公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療等走向瓦解，新的社保體系開(kāi)始探索尚未成型，商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)開(kāi)始萌芽。

　　國(guó)內(nèi)第一個(gè)商業(yè)健康險(xiǎn)是職工醫(yī)療保險(xiǎn)，有濃厚的團(tuán)險(xiǎn)性質(zhì)，此后以局部試點(diǎn)性質(zhì)為主進(jìn)行探索。

　　1992年，友邦將個(gè)人營(yíng)銷模式引入中國(guó)，帶動(dòng)了健康險(xiǎn)的發(fā)展【1】。早期的產(chǎn)品以壽險(xiǎn)或重疾附加醫(yī)療險(xiǎn)形態(tài)存在，基本不單獨(dú)售賣，保障額度非常低且費(fèi)率較高。

　　1994年，各家壽險(xiǎn)公司開(kāi)始推出個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療主險(xiǎn)產(chǎn)品，突破了健康保險(xiǎn)常年以附加險(xiǎn)承保的模式。以平安人壽的住院安心系列為代表，采用分項(xiàng)目津貼，逐步過(guò)度到分項(xiàng)目限額報(bào)銷，但額度都很低，理賠一般也就幾百到幾千元的水平，這類醫(yī)療險(xiǎn)“噱頭”價(jià)值更大。

　　不難發(fā)現(xiàn)，健康險(xiǎn)作為市場(chǎng)需求最強(qiáng)烈的代表之一，從一開(kāi)始就扮演了“客戶敲門(mén)磚最佳載體”的角色，也因此受到保險(xiǎn)行業(yè)的格外重視。時(shí)至今日，小額醫(yī)療險(xiǎn)也仍有一席之地，產(chǎn)品不斷迭代后免賠額極低，所以理賠觸發(fā)率不低，作為壽險(xiǎn)的鉤子產(chǎn)品很合適。

　　1995——高端醫(yī)療險(xiǎn)

　　外籍商務(wù)人士真實(shí)需求推動(dòng)，真正“醫(yī)保替代型”產(chǎn)品，產(chǎn)品責(zé)任碎片化影響至今，國(guó)內(nèi)高凈值人士投保注重體驗(yàn)感

　　隨著改革開(kāi)放的推進(jìn)，來(lái)華工作的外籍商務(wù)人士越來(lái)越多，他們?cè)诰歪t(yī)方面遇到了語(yǔ)言不通、流程不習(xí)慣、就診報(bào)銷不便等問(wèn)題。1995年左右，原本在這些外籍人士本國(guó)提供高端商業(yè)健康保險(xiǎn)的服務(wù)商順勢(shì)將相關(guān)的保險(xiǎn)服務(wù)引入了中國(guó)，協(xié)和等醫(yī)院成為首批拓展對(duì)象。

　　由于國(guó)內(nèi)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可以參照，產(chǎn)品形態(tài)沿用了歐美醫(yī)療險(xiǎn)責(zé)任，不受國(guó)內(nèi)醫(yī)保目錄限制；且頗有管理式醫(yī)療的影子，責(zé)任比較碎片，條款細(xì)節(jié)較多，這種設(shè)計(jì)邏輯也直接影響了接下來(lái)國(guó)內(nèi)整個(gè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展。

　　隨著中國(guó)在2001年加入WTO，中國(guó)籍商務(wù)人士在境外活動(dòng)變多，他們?cè)诋悋?guó)他鄉(xiāng)也存在類似問(wèn)題，此類需求進(jìn)一步推動(dòng)了高端醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展，一般由企業(yè)支付成本，時(shí)至今日仍然是大頭。

　　總體而言，高端醫(yī)療險(xiǎn)的誕生和早期迭代，基本是市場(chǎng)真實(shí)需求推動(dòng)的結(jié)果，甚至是基本醫(yī)保缺位后的唯一選擇。但目標(biāo)人群畢竟小眾，其整體規(guī)模非常有限，長(zhǎng)期發(fā)展緩慢。

　　2005年開(kāi)始，隨著生活水平的提升，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的高凈值人士不再滿足于一般的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，高端私立醫(yī)院、二線城市三甲特需部等本土化的高端醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)被進(jìn)一步開(kāi)發(fā)。尤其是新醫(yī)改及新冠疫情以后，醫(yī)院創(chuàng)收的動(dòng)力進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)特需的市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)進(jìn)一步重視。

　　在本土化探索過(guò)程中，女客戶性居多，購(gòu)買(mǎi)高端醫(yī)療險(xiǎn)主要看中的是孕中責(zé)任、兒童疫苗和牙科責(zé)任，投保目的是選擇私立醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢和分娩，孩子出生后能夠在公立醫(yī)院國(guó)際部接種疫苗【2】。顯然，這種消費(fèi)品類似的邏輯已經(jīng)偏離了保險(xiǎn)的邏輯，這還僅僅是高端醫(yī)療尷尬的一面。

　　另一方面，由于基本醫(yī)保不報(bào)銷特需門(mén)診，客戶選擇“高端醫(yī)療”，事實(shí)上符合了“醫(yī)保替代型”健康險(xiǎn)的特點(diǎn)，加之我國(guó)政府放開(kāi)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特需服務(wù)上的自主定價(jià)權(quán)（在總額上仍然有10%的占比約束），二者疊加導(dǎo)致客戶的真實(shí)醫(yī)療成本可能提高了25倍以上，這種成本轉(zhuǎn)嫁到保費(fèi)定價(jià)上，讓高端醫(yī)療險(xiǎn)的長(zhǎng)期持有成本極高，30-80歲的持有成本高達(dá)數(shù)千萬(wàn)元【3】。效率、服務(wù)體驗(yàn)、價(jià)值三者如何再平衡，以及目標(biāo)客群的定位，都值得再深入考量。

　　此外，新冠疫情后，政府更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療的“公益性”，對(duì)民營(yíng)醫(yī)療的態(tài)度從“支持社會(huì)辦醫(yī)”轉(zhuǎn)為“規(guī)范民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展”。至此，高端醫(yī)療險(xiǎn)的本土化探索能否可持續(xù)發(fā)展存疑。2023年底Bupa退出中國(guó)市場(chǎng)，似乎也在加劇這種悲觀氣氛。

　　2024年，國(guó)家又開(kāi)始鼓勵(lì)外資醫(yī)院進(jìn)入上海等九大城市，這種政策引導(dǎo)會(huì)不會(huì)催生一個(gè)有一定規(guī)模的高端醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，尚需時(shí)日來(lái)證明。

　　2012——大病保險(xiǎn)

　　基本醫(yī)保再進(jìn)化催生大病保險(xiǎn)，商保經(jīng)辦未達(dá)預(yù)期，引發(fā)回歸基本醫(yī)保呼聲

　　老農(nóng)合和公費(fèi)醫(yī)療制度隨著社會(huì)發(fā)展逐漸瓦解，國(guó)家又陸續(xù)建立了新農(nóng)合，后并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但群眾保險(xiǎn)大病負(fù)擔(dān)費(fèi)用仍然較重，因病致貧、因病返貧的問(wèn)題較為突出。十二五期間，國(guó)家開(kāi)始探索用基本醫(yī)保金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充醫(yī)療等方式，提高重特大疾病保障水平。有關(guān)部門(mén)也希望通過(guò)實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，培育商保參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的能力。

　　2015年8月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，大病保險(xiǎn)開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)全面推開(kāi)，由于各地基本醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際情況不盡相同，也間接催生了“惠民?！痹谏钲诘鹊孛妊?。此后，政府多次下文規(guī)范和引導(dǎo)大病保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

　　在保司與政府打交道的過(guò)程中，醫(yī)?；鸬慕缦?、遴選與退出機(jī)制、數(shù)據(jù)安全等諸多議題開(kāi)始逐步展開(kāi)，理想豐滿現(xiàn)實(shí)骨感，保司的實(shí)際盈利水平和健康險(xiǎn)專業(yè)能力建設(shè)遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期，市場(chǎng)化空間也比想象中低得多【4】。同時(shí)，隨著國(guó)家醫(yī)保信息化治理水平進(jìn)一步提高，商保經(jīng)辦的實(shí)際價(jià)值變得更加微妙起來(lái)。

　　近年來(lái)學(xué)界不斷有關(guān)于大病保險(xiǎn)回歸基本醫(yī)療保險(xiǎn)的呼聲，認(rèn)為大病保險(xiǎn)在公平和效率兩方面都產(chǎn)生了損失，與社會(huì)保險(xiǎn)的價(jià)值觀及大病保險(xiǎn)制度安排的愿望相悖【5】。尷尬的是，如若成形，1100多億的大病保險(xiǎn)保費(fèi)缺口又能用什么來(lái)彌補(bǔ)？行業(yè)2025年實(shí)現(xiàn)2萬(wàn)億元健康險(xiǎn)規(guī)模的目標(biāo)將更加遙遠(yuǎn)。

　　2014——中端醫(yī)療險(xiǎn)

　　經(jīng)代公司主導(dǎo)，以高端醫(yī)療險(xiǎn)為基礎(chǔ)做模塊化減法，住院責(zé)任保留醫(yī)保外自費(fèi)責(zé)任

　　明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)2010年開(kāi)始進(jìn)軍醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域，2013年正式成立高端醫(yī)療事業(yè)部。明亞先是聯(lián)合平安推出了國(guó)內(nèi)首款高端醫(yī)療定制產(chǎn)品，緊接著2014年，基于對(duì)中產(chǎn)階級(jí)的潛在需求判斷，又聯(lián)合慕再、大地開(kāi)發(fā)了國(guó)內(nèi)首款中端醫(yī)療險(xiǎn)——佳健。這款醫(yī)療險(xiǎn)，在高端醫(yī)療險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，去掉了門(mén)診、齒科、體檢和孕產(chǎn)等體驗(yàn)感較強(qiáng)的責(zé)任，必選責(zé)任僅保留了0免賠的住院責(zé)任，可選責(zé)任保留了特需，因此在價(jià)格上比高端醫(yī)療降低了一大截。

　　值得注意的是，也許是基于國(guó)內(nèi)高端醫(yī)療險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)下來(lái)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)給了再保信心，這個(gè)產(chǎn)品帶來(lái)了一個(gè)劃時(shí)代的突破：這款產(chǎn)品是用高端醫(yī)療險(xiǎn)為基礎(chǔ)做的模塊化減法，住院責(zé)任保留了醫(yī)保范圍外的自費(fèi)責(zé)任；而作為對(duì)比，彼時(shí)壽險(xiǎn)公司主流的附加小額醫(yī)療險(xiǎn)僅報(bào)銷醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用。市場(chǎng)對(duì)這個(gè)亮點(diǎn)反響強(qiáng)烈，連很多代理人都爭(zhēng)相購(gòu)買(mǎi)。明亞又隨即和其他保司復(fù)制了類似產(chǎn)品，行業(yè)也開(kāi)始跟風(fēng)，其中不乏高端醫(yī)療服務(wù)商MSH等。

　　不同于高端醫(yī)療，中端醫(yī)療的誕生和發(fā)展，是專業(yè)化經(jīng)代公司在發(fā)展壯大過(guò)程中推動(dòng)的，他們更了解國(guó)人的消費(fèi)心理，這也是本土化很重要的嘗試。當(dāng)然，這類產(chǎn)品的銷售途徑還是線下，大多數(shù)產(chǎn)品甚至還無(wú)法跨地域購(gòu)買(mǎi)。

　　受到啟發(fā)，壽險(xiǎn)公司也開(kāi)始在自己的個(gè)險(xiǎn)渠道試水，比如2015年太平人壽推出的康悅系列。然而，作為消費(fèi)型產(chǎn)品，中端醫(yī)療動(dòng)輒過(guò)千的保費(fèi)，仍然讓大多數(shù)消費(fèi)實(shí)力有限的人望而卻步，規(guī)模仍然沒(méi)法做大。

　　2016——百萬(wàn)醫(yī)療

　　中端醫(yī)療險(xiǎn)再減配，1萬(wàn)免賠額成神來(lái)之筆，“財(cái)險(xiǎn)公司+互聯(lián)網(wǎng)”組團(tuán)奇襲壽險(xiǎn)公司，引爆醫(yī)療險(xiǎn)探索發(fā)展熱情，近年競(jìng)爭(zhēng)焦點(diǎn)重回手續(xù)費(fèi)

　　引入免賠額的設(shè)計(jì)，可以讓醫(yī)療險(xiǎn)的價(jià)格變得更加性感，1萬(wàn)免賠額成為神來(lái)之筆。

　　市場(chǎng)上第一個(gè)真正意義上的個(gè)人百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，是泰康人壽于2016年1月1日上線的健康尊享，支持個(gè)人投保。但早在2015年，市場(chǎng)上的準(zhǔn)百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品就已經(jīng)出現(xiàn)，比如中宏人壽的宏悅系列，采用的家庭單三人成團(tuán)模式，所以三口之家的保費(fèi)也要2000元起步。而泰康人壽的尊享系列，雖然是個(gè)險(xiǎn)，但與壽險(xiǎn)或重疾捆綁銷售，也讓市場(chǎng)大多數(shù)人愛(ài)而不得。

　　很快，就在同年，平安健和眾安財(cái)加入戰(zhàn)局：個(gè)險(xiǎn)且支持單獨(dú)投保，為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的爆發(fā)拱了一把火，國(guó)內(nèi)醫(yī)療險(xiǎn)歷史上最經(jīng)典的爆品誕生。

　　早在2003年實(shí)施的保險(xiǎn)法，明確了財(cái)險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)；以及2004年批準(zhǔn)設(shè)立了首批專業(yè)健康險(xiǎn)牌照。這兩股力量終于在2016年以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的方式對(duì)壽險(xiǎn)公司的醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)了一次奇襲，在當(dāng)年引起了不小的爭(zhēng)議。事后看來(lái)，這么多經(jīng)營(yíng)主體，也確實(shí)給醫(yī)療險(xiǎn)“需要規(guī)模來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)”的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)帶來(lái)挑戰(zhàn)。

　　產(chǎn)品的迭代是一方面，更為重要的是，互聯(lián)網(wǎng)渠道為醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展帶來(lái)了巨大的助力。眾安作為國(guó)內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)公司，基于對(duì)互聯(lián)網(wǎng)這個(gè)新渠道的深刻洞察和深耕，實(shí)現(xiàn)了彎道超車，幾年時(shí)間就把旗下百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)“尊享e生”推向了“國(guó)民保險(xiǎn)”的高度。

　　從中端醫(yī)療到百萬(wàn)醫(yī)療，事實(shí)上又是一次責(zé)任減配的過(guò)程，這也許正是國(guó)內(nèi)市場(chǎng)對(duì)消費(fèi)型醫(yī)療險(xiǎn)最廣泛而真實(shí)的回應(yīng)。

　　但百萬(wàn)醫(yī)療的發(fā)展，并不只是減配，隨后，行業(yè)迎來(lái)醫(yī)療險(xiǎn)的全面探索，在細(xì)分責(zé)任、增值服務(wù)、運(yùn)營(yíng)服務(wù)、保障期限等方面都有所突破，各家保司每年都在持續(xù)升級(jí)亮點(diǎn)。

　　科技的發(fā)展成為重要的支撐，依托于人群畫(huà)像識(shí)別、大數(shù)據(jù)風(fēng)控等技術(shù)，行業(yè)普遍在精算控費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與篩選上更加成熟，走出了風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的第一步，當(dāng)然這種做法也陷入了“只保健康人”的爭(zhēng)議。

　　不過(guò)值得肯定的是，醫(yī)療險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)時(shí)期，壽險(xiǎn)公司天然沒(méi)有動(dòng)力在利潤(rùn)較薄的健康險(xiǎn)上面花太多的心思，其迭代速度較慢也比較合情合理；財(cái)險(xiǎn)和健康險(xiǎn)公司把醫(yī)療險(xiǎn)拎出來(lái)單獨(dú)經(jīng)營(yíng)，客觀上加速了醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

　　如果說(shuō)中端醫(yī)療險(xiǎn)的關(guān)鍵破冰來(lái)自經(jīng)代專業(yè)化發(fā)展的推動(dòng)，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的成熟壯大最關(guān)鍵的推動(dòng)因子實(shí)際是互聯(lián)網(wǎng)渠道，雖然百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)起源于線下渠道并且在線下也一直存在而且線下至今還是大頭（線上線下三七開(kāi)），但互聯(lián)網(wǎng)攪動(dòng)了行業(yè)局部格局進(jìn)而引發(fā)了內(nèi)卷，快速崛起的保費(fèi)迅速吸引了中小保司的加入，也反過(guò)來(lái)強(qiáng)化了頭部保司的重視。

　　然而在當(dāng)下百萬(wàn)醫(yī)療越來(lái)越同質(zhì)化的路上，各家保司不同的增值服務(wù)和細(xì)分責(zé)任微調(diào)已不足以帶來(lái)明顯的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，渠道爭(zhēng)奪成為了核心中的核心，醫(yī)療險(xiǎn)又回到了拼手續(xù)費(fèi)的老路上。這顯然不是監(jiān)管希望看到的，也不是保司的本意，更不符合廣大客戶的利益。

　　事實(shí)上，即使以當(dāng)前費(fèi)率表測(cè)算，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)30-80歲的長(zhǎng)期持有成本也在15萬(wàn)元以上（比起儲(chǔ)蓄，這個(gè)杠桿真的夠性感嗎？）。

　　同時(shí)，目前百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)全行業(yè)總計(jì)1億人左右的參保規(guī)模后增速明顯放緩，這讓醫(yī)療險(xiǎn)的探索難言止步于此。

　　有意思的是，近年來(lái)，“0免賠”和“特需”及“家庭單折扣”等中端醫(yī)療險(xiǎn)賣點(diǎn)又再次被行業(yè)重提，醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)了一次輪回。是市場(chǎng)的需求升級(jí)了？還是再一次坐實(shí)中端醫(yī)療是一個(gè)小眾方向？筆者傾向于認(rèn)為，當(dāng)前經(jīng)濟(jì)環(huán)境下市場(chǎng)的需求并沒(méi)有大的變化，變化的是被醫(yī)保支付方式改革驅(qū)動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)策略調(diào)整，醫(yī)院需要新的創(chuàng)收來(lái)源，保司需要新的保險(xiǎn)增量，這仍然是供方和支付方渴望共同催熟的種子。當(dāng)然具體如何，值得觀察，難言樂(lè)觀。

　　2016——稅優(yōu)健康險(xiǎn)、個(gè)賬健康險(xiǎn)

　　政府引導(dǎo)，定位社商融合，抵扣額度有限；個(gè)賬投保醫(yī)療險(xiǎn)試點(diǎn)，效果不盡人意

　　政府對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的引導(dǎo)，除了出臺(tái)政策外，稅收優(yōu)惠是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)證明行之有效的硬核舉措，對(duì)籌資端有明顯拉動(dòng)作用。

　　2016年1月1日，全國(guó)31個(gè)試點(diǎn)城市正式啟動(dòng)了稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要面向的是正值青壯年的打工人群體（繳稅群體）。然而遺憾的是，稅優(yōu)健康險(xiǎn)剛好趕上了百萬(wàn)醫(yī)療的爆發(fā)，且二者責(zé)任有所重疊，而額度普遍低于百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)，吸引力略顯不足【6】。

　　此外，該業(yè)務(wù)本身的抵扣流程復(fù)雜，以及保司的后續(xù)動(dòng)力不足等原因，也進(jìn)一步限制了稅優(yōu)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

　　2023年7月6日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局下發(fā)稅優(yōu)新規(guī)，進(jìn)一步擴(kuò)大了被保人群體，可以為配偶甚至父母投保；并對(duì)抵扣流程進(jìn)一步優(yōu)化。然而，稅優(yōu)實(shí)際抵扣額度仍然有限，絕大多數(shù)打工人落在72元/年的區(qū)間，還差一口氣。

　　稅優(yōu)健康險(xiǎn)的敏感，在于社商融合的定位：如果老百姓不能從稅優(yōu)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品得到益處，財(cái)政部有什么理由用全國(guó)納稅人的錢(qián)支持保險(xiǎn)行業(yè)，幫助保險(xiǎn)公司獲利？

　　當(dāng)然，作為籌資端最立竿見(jiàn)影的支持措施，稅優(yōu)健康險(xiǎn)的發(fā)展仍然值得期待，各家保司也用實(shí)際行動(dòng)，正在押注這個(gè)冉冉升起的賽道。

　　幾乎在同一時(shí)期，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶，如何有效盤(pán)活，比如是否可用于購(gòu)買(mǎi)商保的探索也在進(jìn)行。僅2016-2017年間，至少11個(gè)省份、30個(gè)保司參與其中，但除上海等少數(shù)地方略有規(guī)模外大多數(shù)地方都沒(méi)有做起來(lái)。

　　早期的個(gè)賬產(chǎn)品需要客戶自行付費(fèi)再去醫(yī)保處申請(qǐng)報(bào)銷，流程體驗(yàn)不太好。同時(shí)，彼時(shí)保司保費(fèi)來(lái)源多樣也不太依賴這個(gè)市場(chǎng)。

　　此外，個(gè)賬的法理問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，各統(tǒng)籌區(qū)對(duì)于個(gè)賬購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)的態(tài)度也不一致，體現(xiàn)在購(gòu)買(mǎi)資格、購(gòu)買(mǎi)限額、被保人范圍、銷售模式等諸多細(xì)節(jié)差異。

　　不過(guò)以上種種都未必是真正的癥結(jié)，筆者認(rèn)為最致命的還是在于宣推不足導(dǎo)致轉(zhuǎn)化效率未達(dá)預(yù)期，保費(fèi)的壓力下大家更注重結(jié)果導(dǎo)向，保司無(wú)法在眾多渠道中給與這個(gè)渠道一個(gè)真正有價(jià)值的投入或者內(nèi)部政策傾斜，并持續(xù)迭代。

　　疫情后，隨著線上線下融合的宣傳手段越來(lái)越豐富，個(gè)賬健康險(xiǎn)的探索熱潮又逐漸興起。而產(chǎn)品方面，是經(jīng)由職工擴(kuò)展到其家人可用，也是一個(gè)以點(diǎn)帶面的有效抓手。

　　無(wú)論是稅優(yōu)還是個(gè)賬，在籌資端都有著異曲同工的效果，政府引導(dǎo)的方向也頗為類似，仍然是值得重點(diǎn)關(guān)注的發(fā)展方向。

　　2017——場(chǎng)景保險(xiǎn)（產(chǎn)業(yè)保險(xiǎn)之醫(yī)+險(xiǎn)）

　　互聯(lián)網(wǎng)渠道催生場(chǎng)景保險(xiǎn)，“醫(yī)險(xiǎn)結(jié)合”破冰，但醫(yī)療健康企業(yè)需要的是責(zé)任險(xiǎn)、效果保證險(xiǎn)

　　隨著部分保司在互聯(lián)網(wǎng)賽道吃到紅利，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)流量的挖掘就成為了新的戰(zhàn)場(chǎng)?！皥?chǎng)景”，作為逐漸成熟的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)里的一個(gè)重要概念，迅速引起保司的關(guān)注：這是一個(gè)新的獲客途徑。

　　保險(xiǎn)公司開(kāi)始在“衣食住行娛教醫(yī)養(yǎng)”等各類場(chǎng)景掘金，退運(yùn)險(xiǎn)和旅游險(xiǎn)率先取得突破，健康險(xiǎn)的探索則集中在各類醫(yī)療健康上下游生態(tài)里，并逐步從線上的探索滲透到線下。探索的方向沿著產(chǎn)業(yè)鏈上下游遍及科普、體檢、早篩、疫苗、掛號(hào)、院內(nèi)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療等，后逐漸轉(zhuǎn)入一些更加細(xì)分的垂直生態(tài)。

　　遺憾的是，除疫苗險(xiǎn)、醫(yī)責(zé)險(xiǎn)等少數(shù)政策強(qiáng)制性保險(xiǎn)外，大多數(shù)場(chǎng)景下，客戶的需求與保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品不適配，轉(zhuǎn)化效率并不高。而醫(yī)療健康企業(yè)需要的其實(shí)是經(jīng)營(yíng)者責(zé)任險(xiǎn)、效果保證險(xiǎn)來(lái)為自己的主業(yè)服務(wù)（受限于預(yù)算二者規(guī)模均有限），而不是通過(guò)“賣保險(xiǎn)”實(shí)現(xiàn)額外增收（個(gè)別企業(yè)委托第三方運(yùn)營(yíng)小有收獲但不具備普遍性）。

　　在后期垂直生態(tài)探索里，三方訴求相對(duì)統(tǒng)一一些，以齒科險(xiǎn)、復(fù)發(fā)險(xiǎn)、輔助生殖保險(xiǎn)等為代表，通過(guò)整合醫(yī)療服務(wù)和藥械等一體化方案為客戶提供便利。但規(guī)模也非常有限，主要原因還是本身客群太窄，風(fēng)險(xiǎn)過(guò)于集中導(dǎo)致產(chǎn)品價(jià)值更靠近“確定性的消費(fèi)”而非存在“或然風(fēng)險(xiǎn)”的保險(xiǎn)。

　　場(chǎng)景保險(xiǎn)，雖然不一定帶來(lái)大規(guī)模保費(fèi)，但對(duì)于打通細(xì)分客群服務(wù)體驗(yàn)頗有價(jià)值，作為拼圖之一也許在未來(lái)能形成一個(gè)業(yè)務(wù)大閉環(huán)，因此部分保司仍然在持續(xù)耕耘。

　　值得肯定的是，在這個(gè)過(guò)程中，商保開(kāi)始真正深入醫(yī)療，“醫(yī)險(xiǎn)結(jié)合”迎來(lái)破冰，這推動(dòng)著行業(yè)開(kāi)始思考保險(xiǎn)與產(chǎn)業(yè)端的關(guān)系。

　　2018——醫(yī)藥險(xiǎn)（產(chǎn)業(yè)保險(xiǎn)之藥+險(xiǎn)）

　　新醫(yī)改推動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)重視商保支付，特藥險(xiǎn)、藥轉(zhuǎn)保、互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診險(xiǎn)等應(yīng)運(yùn)而生，或規(guī)模小，或脫離保險(xiǎn)本質(zhì)引合規(guī)質(zhì)疑

　　2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，推出了一系列新醫(yī)改舉措，對(duì)醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。隨著集采、國(guó)談等系列動(dòng)作逐漸落地，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)端開(kāi)始重視商保作為新的支付方的可能性，需要探索的底層邏輯是：被醫(yī)保擠壓出來(lái)的產(chǎn)能會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)移到商保體系內(nèi)，形成新的支付閉環(huán)。

　　2018年7月，《我不是藥神》上映，天價(jià)藥的問(wèn)題受到了多方關(guān)注，特藥險(xiǎn)正是在這樣的背景下應(yīng)運(yùn)而生，并取得了良好的市場(chǎng)效果。各方隨即也探索了病程進(jìn)展、不良反應(yīng)等小眾產(chǎn)品，但規(guī)模不大。

　　隨著進(jìn)一步的探索，大家很快發(fā)現(xiàn)商業(yè)健康險(xiǎn)和醫(yī)藥客群的錯(cuò)位問(wèn)題，輾轉(zhuǎn)騰挪下誕生了“藥轉(zhuǎn)?！边@類業(yè)務(wù)，本質(zhì)是藥品打折卡，后被監(jiān)管叫停。

　　受醫(yī)藥電商啟發(fā)，互聯(lián)網(wǎng)門(mén)診險(xiǎn)也被開(kāi)發(fā)出來(lái)，主要用于解決常見(jiàn)小病的用藥福利問(wèn)題，這類業(yè)務(wù)雖未被明確叫停，但也一直籠罩著合規(guī)與否的疑云，定價(jià)依據(jù)經(jīng)不起推敲。

　　在此期間，器械險(xiǎn)也一度被關(guān)注，但沒(méi)有取得大的進(jìn)展，主流的解釋是因?yàn)槠餍颠€沒(méi)有開(kāi)始被集采所以沒(méi)有銜接商保的動(dòng)力，另一方面器械“不夠標(biāo)準(zhǔn)化”使得商保的產(chǎn)品定義非常復(fù)雜。

　　但無(wú)論何種原因，縱使標(biāo)準(zhǔn)化如醫(yī)藥，如果不能捋順支付側(cè)產(chǎn)業(yè)端的需求和籌資側(cè)保司真正痛點(diǎn)之間的關(guān)系，結(jié)局大概也是相似的。

　　2019——惠民保

　　產(chǎn)品設(shè)計(jì)打破“既往癥不可保不可賠“的鐵律，政府推動(dòng)下進(jìn)入所有渠道，完美繼承“產(chǎn)業(yè)+商?！比诤辖?jīng)驗(yàn)

　　惠民保在2019年開(kāi)始萌芽，并在2020年迎來(lái)爆發(fā)。復(fù)盤(pán)惠民保的發(fā)展歷程，其中最為重要的兩個(gè)突破也是商業(yè)健康險(xiǎn)一路發(fā)展下來(lái)的兩個(gè)關(guān)鍵要素：產(chǎn)品和渠道。

　　惠民保在產(chǎn)品層面，打破了“既往癥不可保不可賠“的鐵律，將目標(biāo)客群放大到轄區(qū)內(nèi)全人群，完美的繼承了藥械、醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)療健康服務(wù)等產(chǎn)業(yè)端這些年與商保探索的經(jīng)驗(yàn)；另一方面，惠民保打開(kāi)了所有渠道，包括但不限于政府、個(gè)代、第三方中介、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)、團(tuán)險(xiǎn)等，形成了線上線下融合的全新局面。

　　從來(lái)沒(méi)有一個(gè)商品像健康險(xiǎn)一樣，脫離了渠道談產(chǎn)品就不成立，原因在于：健康險(xiǎn)接納的是風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)品不能賣給不適配的風(fēng)險(xiǎn)群體（幾乎沒(méi)有另外一種商品是給錢(qián)也不賣的），而渠道對(duì)應(yīng)的就是客群結(jié)構(gòu)，而渠道本身的訴求，也反過(guò)來(lái)塑造了商業(yè)健康險(xiǎn)的產(chǎn)品形態(tài)和成本結(jié)構(gòu)。

　　社商融合本身也是一個(gè)特殊的渠道模式，政府作為一個(gè)特殊的角色，如何平衡好各方利益本身也是摸著石頭過(guò)河。在各地不同程度的社商合作過(guò)程中，各級(jí)政府對(duì)于商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展有了更深刻的認(rèn)知，商業(yè)健康險(xiǎn)的定位也從產(chǎn)業(yè)價(jià)值，進(jìn)一步向社會(huì)價(jià)值深化。

　　值得一提的是，用這個(gè)視角重新審視健康險(xiǎn)一路變遷的過(guò)程，一切也更加合情合理：小額醫(yī)療險(xiǎn)于個(gè)代、高端醫(yī)療險(xiǎn)與團(tuán)體渠道、大病保險(xiǎn)與醫(yī)保經(jīng)辦、中端醫(yī)療險(xiǎn)與經(jīng)代、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)與互聯(lián)網(wǎng)渠道、惠民保與社商融合等，同樣的，早期的個(gè)賬、稅優(yōu)也因?yàn)楹线m渠道的缺位也并沒(méi)有發(fā)展起來(lái)。

　　惠民保發(fā)展至今，也進(jìn)入了瓶頸期，其中的原因筆者也曾在相關(guān)文章中有過(guò)一些粗淺的反思（詳情請(qǐng)點(diǎn)擊《惠民保9年最詳盡復(fù)盤(pán)：惠民?；蛟S“死了”，但健康險(xiǎn)的盛宴才剛剛開(kāi)始》），在此不再贅述。

　　事實(shí)上，無(wú)論是供方還是需方，惠民保都不是中國(guó)醫(yī)療險(xiǎn)的唯一解：從需方的角度，不存在一個(gè)產(chǎn)品讓所有人都滿意；從供方的角度，全行業(yè)也不可能用一個(gè)同質(zhì)化的產(chǎn)品替代整個(gè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品矩陣，從而讓保司們徹底淪為一個(gè)貼牌方和銷售渠道。

　　2022——普惠保險(xiǎn)

　　政策牽引普惠保險(xiǎn)發(fā)展，離各方預(yù)期尚有落差，產(chǎn)品和渠道均須突破

　　2022年6月，國(guó)家金融監(jiān)管局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，將普惠保險(xiǎn)作為高質(zhì)量發(fā)展的一個(gè)重要方向。隨后，上海醫(yī)保局、監(jiān)管等多個(gè)部門(mén)牽頭，在滬惠保基礎(chǔ)上推出了多個(gè)系列的普惠型產(chǎn)品嘗試如滬智保、滬補(bǔ)保、滬理保等，為社商融合的探索做出了表率作用。

　　然而從實(shí)際運(yùn)行的階段性結(jié)果來(lái)看，離各方預(yù)期尚有落差。在產(chǎn)品和渠道兩個(gè)關(guān)鍵因素上，都還需要實(shí)操層面的突破。

　　行業(yè)需要增量，只有在增量市場(chǎng)里，才能為社商融合這個(gè)特殊的渠道設(shè)計(jì)新的利益分配機(jī)制，從而更好的滿足各方訴求。否則，在傳統(tǒng)產(chǎn)品方案下，商保必然要兼顧各種市場(chǎng)化渠道的利益，遵從市場(chǎng)規(guī)律，光是社商融合的政府站臺(tái)，并不能解決根本問(wèn)題。

　　02

　　回答商業(yè)健康險(xiǎn)根本之問(wèn)：人民究竟需要什么樣的商業(yè)健康險(xiǎn)

　　是什么阻礙了健康險(xiǎn)的高質(zhì)量發(fā)展？

　　是數(shù)據(jù)嗎？數(shù)據(jù)在商業(yè)健康險(xiǎn)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在精算、核保、理賠三個(gè)環(huán)節(jié)，其中核保和理賠環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)應(yīng)用，這幾年在場(chǎng)外已經(jīng)比較成熟，并不是商保真正的痛點(diǎn)，政府出面只不過(guò)把數(shù)據(jù)的使用規(guī)范化了。至于精算層面，除了惠民保用到了區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的確不太依賴地區(qū)型數(shù)據(jù)。

　　而難點(diǎn)在于，商業(yè)保險(xiǎn)公司如何提出一個(gè)新的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移爆品思路，進(jìn)而才能提出相關(guān)的數(shù)據(jù)需求，這也正是此次國(guó)家醫(yī)保局表態(tài)后，商保行業(yè)卻稍顯沉靜的微妙反應(yīng)背后的重要原因之一。

　　健康險(xiǎn)的產(chǎn)品創(chuàng)新還能怎么做？

　　經(jīng)過(guò)這么多年的探索，很顯然不能再將健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬品，也不能是專注于代表產(chǎn)業(yè)端的利益去設(shè)計(jì)產(chǎn)品，而是站在老百姓的立場(chǎng)，回答好什么才是普通人最需要的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移工具。

　　在嘗試回答這個(gè)事之前，我們先回答一個(gè)更基本的問(wèn)題，我們?yōu)槭裁葱枰粋€(gè)健康險(xiǎn)？撇開(kāi)補(bǔ)充醫(yī)療保障的缺口這個(gè)理由以外，更深層次的原因在于城市化、現(xiàn)代化的進(jìn)程中，小農(nóng)經(jīng)濟(jì)瓦解，原來(lái)廣泛存在的基于宗族的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偰Ｊ讲粡?fù)存在，個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倧募彝?、宗親等轉(zhuǎn)向社會(huì)化，“份子錢(qián)”變成了“眾籌”等形態(tài)。而從國(guó)家監(jiān)管的引導(dǎo)來(lái)看，相比其他金融解決方案，健康險(xiǎn)是現(xiàn)代化生活方式下的比較可持續(xù)和更科學(xué)的工具，這是健康險(xiǎn)必然發(fā)展的底層邏輯。

　　基于此，重新審視”老百姓需要什么樣的健康險(xiǎn)“這個(gè)問(wèn)題，筆者認(rèn)為老百姓購(gòu)買(mǎi)健康險(xiǎn)的第一要義實(shí)際是：絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。老百姓需要明確的知道，買(mǎi)了健康險(xiǎn)以后自留風(fēng)險(xiǎn)還有多少？能不能承受？同時(shí)是否價(jià)格公道和可持續(xù)？而不是當(dāng)下的”依然懸著的心“。這個(gè)方向才應(yīng)該是健康險(xiǎn)進(jìn)化的主線，也是保險(xiǎn)公司最應(yīng)該花精力的地方，而不是持續(xù)被支付側(cè)、渠道側(cè)的思路牽引。

　　百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)真的“完美”嗎？

　　初看起來(lái)，上述理想設(shè)計(jì)似乎和百萬(wàn)醫(yī)療的保障范圍重疊度很高，畢竟，在銷售端百萬(wàn)醫(yī)療的賣點(diǎn)就是”醫(yī)保報(bào)銷后，1萬(wàn)起付線上無(wú)論醫(yī)保內(nèi)外費(fèi)用全額賠付“，也正是這個(gè)原因，讓行業(yè)停留在”百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)很完美”的認(rèn)知下。

　　事實(shí)上，百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)能說(shuō)成”個(gè)人年度自付封頂是1萬(wàn)元“嗎？保險(xiǎn)行業(yè)并不這么講。

　　這里面有客觀原因：一些不符合法律法規(guī)的行為如醉駕導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用等；

　　也有主觀原因：對(duì)攀巖潛水等高風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)造成的醫(yī)療費(fèi)用不保障，或者傳染病等可能形成巨災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)的常常除外。

　　還有一些隱形原因：比如跨年度就醫(yī)會(huì)導(dǎo)致兩次免賠額；被DRG影響遷移到院外的高值藥耗費(fèi)用不予報(bào)銷。其中最為復(fù)雜的是院內(nèi)費(fèi)用中”合理且必須費(fèi)用“的審核：橫跨治療和保健之間的項(xiàng)目如白蛋白等使用；介于治療和康復(fù)之間的費(fèi)用如骨折后的按摩理療、手部受傷的精細(xì)化康復(fù)訓(xùn)練等；乃至”進(jìn)口胰島素泵“等先進(jìn)設(shè)備是不是醫(yī)療必須、輪椅拐杖等輔助器具是否治療必須等；疤痕修復(fù)、牙齒正畸等也各有各的適配規(guī)則，不一而足。

　　事實(shí)上，在一次醫(yī)療事件發(fā)生以后，在醫(yī)生指導(dǎo)或“引誘下”的醫(yī)療消費(fèi)，和保險(xiǎn)公司真正認(rèn)可的醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)生了一定程度的分歧。

　　這種“分歧”真的無(wú)解嗎？將不可能變?yōu)榭赡苷沁^(guò)去幾十年健康險(xiǎn)跨越式發(fā)展的根本原因

　　站在老百姓的角度，除了個(gè)別人有意為之的滋補(bǔ)保?。懿荒茏≡哼€另說(shuō)），絕大多數(shù)人還是本著真實(shí)醫(yī)療目的在治療和恢復(fù)身體功能，這些明明是合理的訴求，怎么就成了”被打擊的目標(biāo)“？

　　在當(dāng)前的醫(yī)改進(jìn)程下，部分醫(yī)生的惡意行為和個(gè)別患者的惡意行為對(duì)群體風(fēng)險(xiǎn)的影響真的完全失控嗎（怎么借力醫(yī)保控費(fèi)基建）？

　　保險(xiǎn)公司真的不能基于越來(lái)越豐富的數(shù)據(jù)源對(duì)此類小概率風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化定價(jià)并進(jìn)一步消化嗎？

　　為什么是大多數(shù)老實(shí)的保險(xiǎn)客戶最終為這一切買(mǎi)單？

　　明明當(dāng)初買(mǎi)百萬(wàn)醫(yī)療是沖著1萬(wàn)免賠額來(lái)的呀？

　　在院內(nèi)場(chǎng)景下，基于治療的邊緣性保健、康復(fù)等服務(wù)，到底是不是該被合理保障的范疇？

　　這些需求的探索不比挖掘特需、好藥等高端醫(yī)療服務(wù)來(lái)得更有廣泛意義？

　　諸如此類，深挖下來(lái)，仍然是別有洞天。

　　誠(chéng)然，醫(yī)療和保健的花費(fèi)性質(zhì)上的不同，與保險(xiǎn)原理可能存在的某種挑戰(zhàn)，但正如當(dāng)年中端醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保目錄外的突破、惠民保對(duì)于既往癥的突破，彼時(shí)彼刻都覺(jué)得風(fēng)險(xiǎn)深不可測(cè)，但如今回首，竟覺(jué)一切似乎順理成章，這些進(jìn)化恰恰正是老百姓真實(shí)的需求，也正是這些突破，帶動(dòng)了健康險(xiǎn)每一步跨越式發(fā)展。同時(shí)，保險(xiǎn)公司自留了更多風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)減量的相關(guān)生態(tài)融合也就留下更多可能性，也能更好的呼應(yīng)”健康中國(guó)“的大方向。

　　由此看出，兩種產(chǎn)品思維的出發(fā)點(diǎn)并不一樣，對(duì)老百姓的吸引力也完全不同，帶來(lái)的籌資效率和風(fēng)控挑戰(zhàn)也會(huì)形成新的局面，合理求證、持續(xù)進(jìn)化，一定會(huì)帶來(lái)新的氣象。

　　需要說(shuō)明的是，這樣的產(chǎn)品思路下，仍然可以通過(guò)重新做加法完成不同客群、不同保費(fèi)獲取的分層設(shè)計(jì)。但這是在簡(jiǎn)潔、清晰、雙方理解一致的情況下再次出發(fā)，在此基礎(chǔ)上對(duì)好的服務(wù)、好的藥械做升級(jí)，滿足細(xì)分人群的特殊需求。

　　現(xiàn)行醫(yī)保政策下不同群體保障缺口是不同的，商保要補(bǔ)齊的保障缺口并不一樣，需要醫(yī)保精細(xì)化數(shù)據(jù)支持

　　值得說(shuō)明的是，我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策下不同的群體其保障缺口是不同的，這正是基于醫(yī)保數(shù)據(jù)可以探索的方向。比如公務(wù)員與普通職工背后的財(cái)政支持力度不同，即使同樣是公務(wù)員，市級(jí)和區(qū)縣級(jí)也不相同，跨省市差別就更大；類似的，退伍軍人、殘疾人等特殊群體也和普通人群不一樣。

　　另一方面，不同人群的醫(yī)療消費(fèi)屬性也有所不同，比如城市居民和縣域居民，同樣的病其治療路徑和消費(fèi)程度存在區(qū)別。造成這種情況的原因，既有國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系改革方向的引導(dǎo)所致，也有不同生活背景下的醫(yī)療消費(fèi)心理使然，更別提兩類群體之間可能還存在疾病譜差異等問(wèn)題。

　　由此可見(jiàn)，商保需要補(bǔ)齊的保障缺口并不一樣，要分析清楚這些差異并拿出解決方案，正是醫(yī)保精細(xì)化數(shù)據(jù)的價(jià)值。隨著保險(xiǎn)公司對(duì)全渠道、尤其是社商融合相關(guān)渠道的進(jìn)一步開(kāi)發(fā)，與之適配的產(chǎn)品就變得越發(fā)急迫。

　　與此同時(shí)，保司最擔(dān)心的就是精算模型的偏離，過(guò)于極致的產(chǎn)品設(shè)計(jì)可能激發(fā)患者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源浪費(fèi)，讓傳統(tǒng)控費(fèi)措施失效，這阻礙了保司承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)。而醫(yī)保近幾年的改革中，建立起了完善的風(fēng)控基建，且積累了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)經(jīng)驗(yàn)，這些寶貴的探索如何賦能給商保正是行業(yè)進(jìn)一步發(fā)展需要的，也是商保需要政府再扶一把的關(guān)鍵。DRG控費(fèi)，已經(jīng)深深影響了我國(guó)院內(nèi)醫(yī)療支出的走勢(shì)，這為商保的控費(fèi)提供了前所未有的想象空間。隨著12月12日第十批集采結(jié)果出爐，坊間對(duì)公立醫(yī)院“院中平替”的猜測(cè)似乎正在走向現(xiàn)實(shí)，這對(duì)當(dāng)前以公立醫(yī)院為主要保障網(wǎng)絡(luò)的商業(yè)健康險(xiǎn)，也影響深遠(yuǎn)。中國(guó)醫(yī)改的走向，可能與世界上其他國(guó)家的走向截然不同。

　　深刻領(lǐng)會(huì)“以人民為中心”，沒(méi)有規(guī)模的健康險(xiǎn)沒(méi)有靈魂

　　也應(yīng)注意到，受醫(yī)和藥兩個(gè)產(chǎn)業(yè)端需求的慣性，行業(yè)里目前仍然在聚焦探索醫(yī)療需求升級(jí)的中高端醫(yī)療險(xiǎn)，這確實(shí)符合一小部分人的需要，但筆者認(rèn)為這并不符合國(guó)家對(duì)健康險(xiǎn)的核心期待，也不具備廣泛的需求，而沒(méi)有規(guī)模的健康險(xiǎn)就失去了靈魂。

　　2024年9月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)監(jiān)管防范風(fēng)險(xiǎn)推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見(jiàn)》，業(yè)內(nèi)稱新國(guó)十條或國(guó)十條3.0。為健康險(xiǎn)的發(fā)展指明了方向——

　　提升健康保險(xiǎn)服務(wù)保障水平。擴(kuò)大健康保險(xiǎn)覆蓋面。豐富商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品形式，推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用快速結(jié)算。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入保障范圍。發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。持續(xù)做好大病保險(xiǎn)服務(wù)保障。推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與健康管理深度融合。鼓勵(lì)面向老年人、慢病患者等群體提供保險(xiǎn)產(chǎn)品。試行區(qū)域保險(xiǎn)藥械目錄。探索建立第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)“黑名單”制度。

　　健全普惠保險(xiǎn)體系。實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)服務(wù)擴(kuò)面提質(zhì)。擴(kuò)大保險(xiǎn)服務(wù)區(qū)域、領(lǐng)域和群體，努力為人民群眾提供覆蓋廣泛、公平可得、保費(fèi)合理、保障有效的保險(xiǎn)服務(wù)。更好滿足農(nóng)民、城鎮(zhèn)低收入者等群體保險(xiǎn)需求。優(yōu)化新業(yè)態(tài)、新市民等保險(xiǎn)保障供給。大力推廣意外傷害保險(xiǎn)。鼓勵(lì)發(fā)展專屬普惠保險(xiǎn)。完善普惠保險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)。

　　10月，國(guó)家金融監(jiān)管局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)就該文件進(jìn)一步答記者問(wèn)，要求保險(xiǎn)業(yè)牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想，專注主業(yè)，保護(hù)金融消費(fèi)者合法權(quán)益，更好滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的保險(xiǎn)保障和財(cái)富管理需求——

　　一是聚焦民生保障，要求豐富巨災(zāi)保險(xiǎn)保障形式，大力發(fā)展第三支柱養(yǎng)老保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)和普惠保險(xiǎn)，服務(wù)銀發(fā)經(jīng)濟(jì)和健康中國(guó)戰(zhàn)略。

　　．．．

　　總體考慮是，進(jìn)一步明確未來(lái)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展方向和路徑，擴(kuò)大服務(wù)人群、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)方式，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。在服務(wù)人群上，圍繞老年人、患病人群、新市民等群體的需求，開(kāi)發(fā)適配的產(chǎn)品，讓老百姓買(mǎi)得到、買(mǎi)得放心。在服務(wù)領(lǐng)域上，促進(jìn)健康保險(xiǎn)與健康產(chǎn)業(yè)鏈、生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同，將更多醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械的應(yīng)用納入保障范圍，提升理賠服務(wù)品質(zhì)。在服務(wù)方式上，逐步從事后理賠向事中事前增值服務(wù)轉(zhuǎn)變，不斷優(yōu)化健康保險(xiǎn)、健康管理綜合服務(wù)，讓客戶省心、省錢(qián)、省時(shí)。

　　通過(guò)出臺(tái)配套政策，監(jiān)管部門(mén)計(jì)劃在產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售行為、理賠流程等方面，進(jìn)一步健全市場(chǎng)規(guī)則，增強(qiáng)消費(fèi)者的信任感。

　　基于“人民性”的政策定位調(diào)整，引導(dǎo)商保新時(shí)期、新機(jī)遇、新動(dòng)能

　　歷史的車輪滾滾向前，中國(guó)健康險(xiǎn)的發(fā)展又來(lái)到了新的時(shí)期?；仡櫧】惦U(xiǎn)一路走來(lái)，一條顯而易見(jiàn)的明線是產(chǎn)品和渠道的雙人舞交相輝映，讓健康險(xiǎn)逐漸被更多人熟知；但還有一條暗線，國(guó)家一直在對(duì)健康險(xiǎn)不斷調(diào)整定位：從最初計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向公費(fèi)醫(yī)療和老農(nóng)合體系瓦解商保作為替補(bǔ)登場(chǎng)，到社保體系建成后通過(guò)大病保險(xiǎn)、稅優(yōu)、個(gè)賬等不同形式的扶持，再到中國(guó)式現(xiàn)代化進(jìn)程下強(qiáng)調(diào)健康險(xiǎn)作為多層次保障體系一員并不斷提高其“人民性”的一面，以及對(duì)生物醫(yī)藥相關(guān)新質(zhì)生產(chǎn)力的銜接。

　　商業(yè)健康險(xiǎn)正是在政府的引導(dǎo)下，于不同的階段扮演著不同的社會(huì)價(jià)值。從目前的趨勢(shì)來(lái)看，健康險(xiǎn)在新的時(shí)期，其作為社商融合的屬性很可能會(huì)進(jìn)一步增強(qiáng)，在整個(gè)國(guó)計(jì)民生中將發(fā)揮更重要的作用，國(guó)家正在通過(guò)多種舉措，推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

　　醫(yī)保局的數(shù)據(jù)、控費(fèi)基建、理賠基建等如何賦能商保，金融監(jiān)管局如何推動(dòng)產(chǎn)品進(jìn)一步創(chuàng)新、如何平衡社商融合進(jìn)程下的流通成本以及進(jìn)一步參保擴(kuò)面等，都是商業(yè)健康險(xiǎn)接下來(lái)的重要?jiǎng)幽?，期待后續(xù)政府相關(guān)部門(mén)更多組合拳出臺(tái)，多管齊下推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)再上一個(gè)臺(tái)階。

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責(zé)任編輯：秦藝