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法官說(shuō)法【2024】45

基本案情

2021年1月，馬某通過(guò)微信為其妻王某在某保險(xiǎn)公司投交費(fèi)年期為18期、保險(xiǎn)期間為終身的重疾險(xiǎn)和相關(guān)附加險(xiǎn)。王某于2023年10月被確診為甲狀腺惡性腫瘤并行手術(shù)治療后申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，該公司于2023年11月以王某重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)為由作出拒賠決定通。王某對(duì)此不服，遂起訴至法院，要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)理賠款等24.2萬(wàn)余元。

法院審理

法院經(jīng)審理認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第一、二款規(guī)定，投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)；投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是，王某是否未向保險(xiǎn)公司履行如實(shí)告知義務(wù)。

法院認(rèn)為，王某與保險(xiǎn)公司之間簽訂和合同合法有效，王某被確診為甲狀腺惡性腫瘤屬于案涉保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。雖然王某在投保時(shí)已然知曉自己患有甲狀腺結(jié)節(jié)的事實(shí)，但是患有甲狀腺結(jié)節(jié)并不必然導(dǎo)致甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)生，也就是說(shuō)患有甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺惡性腫瘤之間不具有必然因果關(guān)系，根據(jù)《山東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)》第七條規(guī)定，投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的內(nèi)容和保險(xiǎn)事故發(fā)生之間不具有因果關(guān)系的，保險(xiǎn)人對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，以投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，人民法院不予支持。另外根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定，自保險(xiǎn)合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

最終，法院判決被告保險(xiǎn)公司向原告王某支付保險(xiǎn)金24.2萬(wàn)元。判決后，保險(xiǎn)公司不服提起上訴，二審法院駁回上訴維持原判。

法官說(shuō)法

依法成立的保險(xiǎn)合同，對(duì)雙方當(dāng)事人均具有法律拘束力。投保人、被保險(xiǎn)人在人壽險(xiǎn)等保險(xiǎn)合同投保過(guò)程中，負(fù)有對(duì)就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的如實(shí)告知義務(wù)，否則發(fā)生保險(xiǎn)事故可能會(huì)因公司拒賠導(dǎo)致使投保目的落空，無(wú)法得到應(yīng)有的賠償。但是，保險(xiǎn)公司依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定，行使合同解除權(quán)和相關(guān)拒絕賠償?shù)臋?quán)利應(yīng)當(dāng)以符合法定的條件為前提，且如實(shí)告知義務(wù)內(nèi)容和保險(xiǎn)事故發(fā)生之間應(yīng)具有因果關(guān)系。否則將會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)合同屬于射幸性合同，本案保險(xiǎn)合同成立后，王某將來(lái)是否確診為甲狀腺惡性腫瘤具有不確定性，即案涉保險(xiǎn)合同成立之時(shí)符合保險(xiǎn)合同射幸性特征。因此，保險(xiǎn)公司既未在法定期限內(nèi)行使合同解除權(quán)，也未證實(shí)投保人馬某和被保險(xiǎn)人王某投保時(shí)未如實(shí)告其在投保前曾患有甲狀腺結(jié)節(jié)和合同履行兩多以后王某被確診甲狀腺惡性腫瘤之間具有因果關(guān)系，保險(xiǎn)公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金和醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的責(zé)任。

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十六條 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

《山東省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問(wèn)題的意見(jiàn)》

第七條 投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的內(nèi)容和保險(xiǎn)事故發(fā)生之間不具有因果關(guān)系的，保險(xiǎn)人對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，以投保人未盡如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的，人民法院不予支持。

供稿：程玉強(qiáng)

原標(biāo)題：《【法官說(shuō)法】保險(xiǎn)公司以投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕支付保險(xiǎn)金，法院能否支持？》

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