治療方式不符合合同約定，保險公司可以拒賠嗎？

2024-03-31 18:30

來源：澎湃新聞·澎湃號·政務

寧陽縣人民法院

（圖源網絡侵刪）

基本案情

2007年5月，李某在某人壽保險有限公司處投保了一份成人終身重大疾病保險，并簽訂保險合同。2022年10月李某突發(fā)上腹部疼痛入住醫(yī)院，經診斷為B型主動脈夾層、高血壓病3級、低蛋白血癥、雙側胸腔積液、肝囊腫。2022年11月，醫(yī)院為李某實施了主動脈造影術、主動脈覆膜支架腔內隔絕術、單根導管的冠狀動脈造影術、鎖骨下動脈支架植入術。

病愈出院后，李某向該人壽保險公司要求保險理賠，保險公司以不屬于保險合同重大疾病保險責任，不予賠付。雙方協(xié)調無果后，李某向新密法院提起訴訟。

裁判結果

新密法院經審理認為，案涉保險合同明確約定重大疾病的保險范圍有“主動脈手術”，同時進一步明確主動脈手術是指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。從釋義上看，“治療主動脈疾病”是目的，而“開胸或開腹切除、置換、修補”是治療的方法。

原告李某于2007年投保，至本次保險事故發(fā)生已經15年，現(xiàn)在的醫(yī)療技術相比2007年已經取得了很大的發(fā)展，諸多傳統(tǒng)、破壞性大、副作用多的醫(yī)療方法被更安全、創(chuàng)傷性小、效率更高的新醫(yī)療技術手段所取代，至于治療的方式是否需要開胸或開腹由醫(yī)生根據(jù)病人的病情及當下的醫(yī)療技術水平決定。對于被保險人來說，其在患有重大疾病時，往往會結合自身身體狀況，選擇具有創(chuàng)傷小、死亡率低的治療方式使自己所患疾病得到有效治療，而不會為了確保重大疾病保險金的給付采取保險人限定的治療方式。遂依法判決，被告某人壽保險公司向原告李某支付相應的保險金。

法官說法

民法典規(guī)定，當事人在履行合同過程中，應當避免浪費資源，污染環(huán)境和破壞生態(tài)。就本案而言，如果簡單機械地按照15年前的保險合同約定來片面孤立地理解，勢必會導致病人無法享受先進有效的醫(yī)療技術進而造成醫(yī)療資源的浪費，也明顯違背了當事人雙方簽訂合同的初衷和目的。投保人購買人身保險的目的在于發(fā)生意外或疾病的情況下能將風險降低，在保險合同明確約定被保險人所患疾病符合理賠條件情況下，被告以原告選擇的醫(yī)療手段不符合保險合同的約定為由拒絕理賠，不僅有違雙方訂立合同的目的，亦不利于被保險人利益的保護。

法條鏈接

《中華人民共和國民法典》

第五百零九條當事人應當按照約定全面履行自己的義務。

當事人應當遵循誠信原則，根據(jù)合同的性質、目的和交易習慣履行通知、協(xié)助、保密等義務。

當事人在履行合同過程中，應當避免浪費資源，污染環(huán)境和破壞生態(tài)。

《中華人民共和國保險法》

第十四條保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。

第二十二條保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

第二十三條保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。