為了分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)
湖南郴州一女士給自己購買了重疾險(xiǎn)
可當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)真的來臨時(shí)
卻在理賠時(shí)遭到拒賠
理賠能成功嗎？
且看今日案例
基本案情
2016年8月29日至9月3日，李某以“血尿、蛋白尿查因”到醫(yī)院就診，被診斷為慢性腎炎、慢性腎臟?、衿凇?/p>
2017年4月29日，李某通過電子投保的方式向某保險(xiǎn)公司投保了常青樹兩全保險(xiǎn)（全能版）、附加重大疾病保險(xiǎn)（全能版）。雙方在保險(xiǎn)合同中就保額、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)責(zé)任、免責(zé)條款、“重大疾病”“輕癥疾病”標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容作了明確界定。
2021年7月5日，李某因乏力、氣促3月余到醫(yī)院住院治療。被診斷為慢性腎臟病5期（尿毒癥期）、血液透析、慢性腎臟病5期貧血、高血壓病2級（極高危）、心功能不全、尿毒癥性心臟病。其后，李某再次到醫(yī)院住院治療，被診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期、慢性腎炎、腎性高血壓、腎性貧血，并作了腎異體移植術(shù)。后李某第三次住院治療，被診斷為急性腎移植排斥、異體腎移植狀態(tài)、腎性高血壓、腎性貧血、高脂血癥。
2021年10月18日，李某向某保險(xiǎn)公司申請理賠。保險(xiǎn)公司以“合同生效前的既往癥屬于責(zé)任免除范圍”為由，要求解除合同，并拒絕給付保險(xiǎn)金。
李某認(rèn)為雙方簽訂的合同合法有效，原告初次患附加合同所列的重大疾病，被告解除合同的原因不成立，且合同已成立四年，被告無權(quán)解除合同。
雙方溝通未果，原告將保險(xiǎn)公司訴至法院要求賠償保險(xiǎn)金30萬元。
法院判決
法院審理認(rèn)為，原告向被告購買了案涉保險(xiǎn)，被告向原告出具了保險(xiǎn)單，雙方簽訂了保險(xiǎn)合同，雙方已形成了合法有效的人身保險(xiǎn)合同關(guān)系。
《保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。”本案中，原告于2017年4月29日向被告投保，雙方簽訂了保險(xiǎn)合同，原告已交納了5期保費(fèi)，保險(xiǎn)合同成立已超過兩年，被告行使合同解除權(quán)已超過兩年的期限。
根據(jù)被告提交的原告在2016年8月29日-9月3日期間的住院病歷，原告在向被告投保前曾被診斷患有慢性腎臟病Ⅰ期，原告投保時(shí)雖隱瞞了該事實(shí)，但該疾病既未達(dá)到案涉合同“慢性腎功能損害-腎功能衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，更未達(dá)到的“終末期腎病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，慢性腎臟?、衿谑欠駮l(fā)展到慢性腎臟病5期（即尿毒癥期）并不確定，因此法院認(rèn)定原告在投保時(shí)出險(xiǎn)疾?。绰阅I臟病5期）尚未發(fā)生，原告在保險(xiǎn)期間被診斷患有慢性腎臟病5期，并為此進(jìn)行了腎臟移植手術(shù)，應(yīng)認(rèn)定出險(xiǎn)疾病屬于初次疾病。被告主張出險(xiǎn)疾病屬于既往病癥，依據(jù)不足。綜上，法院判決保險(xiǎn)公司賠付李某保險(xiǎn)金30萬元。
保險(xiǎn)公司作為專業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)對被保險(xiǎn)人的健康狀況盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，在同意承保前，保險(xiǎn)公司有義務(wù)對被保險(xiǎn)人的實(shí)際健康狀況進(jìn)行審查評估。
訂立合同時(shí)，保險(xiǎn)公司就被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。如若投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)法賦予了保險(xiǎn)人合同解除權(quán)。但若雙方簽訂的保險(xiǎn)合同成立已超過兩年，無論投保人是否違反如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)人都不得以此為由解除合同（約定的除外），且應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第一、二款規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承包或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同”
《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條第三款之規(guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！?/p>
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合同成立二年后，保險(xiǎn)公司能以“未如實(shí)告知”拒賠嗎？法院判了 郴州北湖法院 輕觸閱讀原文
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