“買保險(xiǎn)容易，理賠難”。作為消費(fèi)者，如何規(guī)避保險(xiǎn)中的風(fēng)險(xiǎn)？作為保險(xiǎn)公司，又該如何依法依規(guī)為消費(fèi)者提供優(yōu)質(zhì)保險(xiǎn)產(chǎn)品？今天，結(jié)合實(shí)際案例，說說如何避免保險(xiǎn)理賠中的糾紛與陷阱。
01
增駕“實(shí)習(xí)期”內(nèi)發(fā)生交通事故，
保險(xiǎn)公司能免賠嗎？
2020年7月，霍某駕駛半掛牽引車在行駛途中，不小心撞到了黃某停放路邊的小型轎車，經(jīng)交警部門認(rèn)定，霍某負(fù)事故全部責(zé)任，黃某無責(zé)。承保黃某車輛的乙保險(xiǎn)公司在核定小型轎車損失后先行支付了保險(xiǎn)理賠款10500元，并據(jù)此訴至法院，主張半掛牽引車的駕駛?cè)嘶裟?、車主A公司、承保單位甲保險(xiǎn)公司支付其墊付的保險(xiǎn)理賠款。
甲保險(xiǎn)公司抗辯稱，霍某增駕A2證，駕駛半掛牽引車時(shí)尚在實(shí)習(xí)期內(nèi)，依據(jù)相關(guān)保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)予免賠。
法院認(rèn)定，霍某在增駕A2實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛半掛牽引車，不屬于保險(xiǎn)條款中約定的免責(zé)情形，故甲保險(xiǎn)公司不能據(jù)此主張免賠。最終，判決甲保險(xiǎn)公司在承保范圍內(nèi)承擔(dān)保險(xiǎn)理賠款10500元。
法官說法
依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。
本案中保險(xiǎn)條款中的“實(shí)習(xí)期”到底如何界定？
根據(jù)法律規(guī)定，法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人的理解，即實(shí)習(xí)期不包含“增駕實(shí)習(xí)期”，故駕駛?cè)嗽谠鲴{A2車型的實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛牽引掛車不構(gòu)成免責(zé)事由，甲保險(xiǎn)公司仍需承擔(dān)賠償責(zé)任。
法官在此提醒，保險(xiǎn)公司在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，務(wù)必對(duì)保險(xiǎn)條款中可能存在“歧義”的關(guān)鍵詞作出明確說明。
02
保險(xiǎn)合同里自家貨車不算“私家車”？
法院：保險(xiǎn)公司未盡提示和說明義務(wù)，賠!
2021年3月，張女士為丈夫解某購買了一份人身保險(xiǎn)。保險(xiǎn)條款約定，被保險(xiǎn)人在駕乘私家車、單位公務(wù)或商務(wù)用車期間遭受意外傷害導(dǎo)致身故或身體全殘的，保險(xiǎn)金為基本保險(xiǎn)金額的15倍。此外情形按基本保險(xiǎn)金額的2倍賠付。保險(xiǎn)合同的“釋義”中對(duì)“私家車、單位公務(wù)或商務(wù)用車”進(jìn)行了詳細(xì)解釋。
同年8月，解某駕駛自家購買的貨車運(yùn)輸快遞時(shí)，發(fā)生連環(huán)碰撞事故并致其本人當(dāng)場(chǎng)死亡。張女士申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以解某駕駛的貨車不屬于釋義中有關(guān)“私家車”解釋為由，按基本保險(xiǎn)金額的2倍給付了張女士10萬元。張女士不服，將保險(xiǎn)公司告上法庭。
法院認(rèn)為案涉釋義性條款對(duì)“私家車”的釋義背離了一般人的通常認(rèn)知和通俗理解，實(shí)質(zhì)上限縮了保險(xiǎn)公司理賠的范圍，變相限制或免除了保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，構(gòu)成實(shí)質(zhì)意義上的保險(xiǎn)人免責(zé)條款。保險(xiǎn)公司對(duì)該條款未能盡到提示和明確的說明義務(wù)，應(yīng)向原告賠付15倍基本保險(xiǎn)金額。
法官說法
消費(fèi)者在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，既要注意專門列舉免責(zé)條款的章節(jié)，又要注意可能存在其他免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。比如本案中涉及的釋義性條款，其內(nèi)容實(shí)質(zhì)在于限制、免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的，也應(yīng)當(dāng)屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，也應(yīng)經(jīng)過提示、明確說明才產(chǎn)生效力。而且，本案中保險(xiǎn)公司將免責(zé)條款章節(jié)放在第六部分，而案涉釋義性條款放在第十八部分，具有極強(qiáng)的“隱蔽性”。
法官在此提醒，在保險(xiǎn)合同簽訂前，保險(xiǎn)公司對(duì)相關(guān)免責(zé)條款負(fù)有提示、明確說明義務(wù)，使投保人更好地理解保險(xiǎn)合同條款內(nèi)容，從而減少紛爭(zhēng)。
03
裝卸工車廂內(nèi)跌落受傷，“三責(zé)險(xiǎn)”賠嗎？
2019年9月常某駕駛貨車裝貨時(shí)，秦某作為裝卸工正在車廂內(nèi)后處理貨物，突然常某啟動(dòng)車輛并向前移動(dòng)，導(dǎo)致秦某跌落在地并因此受傷。交警部門認(rèn)定常某負(fù)該起事故的全部責(zé)任，秦某無責(zé)任。為損失賠償問題，秦某將常某以及承保肇事車輛的保險(xiǎn)公司告上法庭。原、被告雙方對(duì)秦某到底屬于車上人員還是第三人產(chǎn)生爭(zhēng)議。法院判決保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)及第三者責(zé)任商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)不承擔(dān)賠償責(zé)任。
法官說法
根據(jù)相關(guān)規(guī)定，“第三者”是指因被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生意外遭受人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的人，但不包括被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車本車車上人員、被保險(xiǎn)人。事故發(fā)生時(shí)秦某身處常某駕駛的貨車車廂內(nèi)，其身份應(yīng)為車上人員。秦某從車廂內(nèi)跌落在地并因此受傷是一個(gè)連貫性的過程行為，該行為開始于秦某從車廂內(nèi)跌落，結(jié)束于秦某摔倒在地，不可割裂，并不能因?yàn)榍啬匙罱K跌在地上就認(rèn)定為“第三者”。
同時(shí)，《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條例》第三條規(guī)定，機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)只在責(zé)任限額內(nèi)對(duì)被保險(xiǎn)機(jī)動(dòng)車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險(xiǎn)人以外的受害人的人身傷亡、財(cái)產(chǎn)損失予以賠償。
綜上，保險(xiǎn)公司依法不應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，且肇事車輛未在保險(xiǎn)公司購買車上人員責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在商業(yè)險(xiǎn)范圍內(nèi)亦不承擔(dān)賠償責(zé)任。
法官在此提醒，消費(fèi)者購買保險(xiǎn)時(shí)應(yīng)明確自己的保險(xiǎn)需求，仔細(xì)詢問保險(xiǎn)公司出售的對(duì)應(yīng)保險(xiǎn)，簽訂合同前還要注意險(xiǎn)種承保的范圍。
原標(biāo)題：《買保險(xiǎn)如何“避坑”？且看法官那些年審理的保險(xiǎn)糾紛》