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徐小槌說法

近日，徐州市沛縣人民法院審結(jié)了一起保險公司以“一日內(nèi)住院不滿二十四小時”為由拒絕賠付的人身保險合同糾紛案，法院最終判決保險公司償付保險人107000元。

投保人因“一日住院不滿24小時”遭拒賠

01

2021年1月，劉女士通過某保險公司網(wǎng)銷APP購買了一份補償醫(yī)療保險，該保險基本保險金額為200000元，合同期滿日為2027年1月。保險合同中對住院醫(yī)療保險金進(jìn)行了約定：被保險人經(jīng)保險公司認(rèn)可的醫(yī)院的專科醫(yī)生診斷，在必要的情況下住院治療的，保險公司對于被保險人住院期間在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的需個人支付的必要且合理的醫(yī)療費用，按主險合同約定的醫(yī)療保險金的計算方法給付重大疾病住院醫(yī)療保險金。

其中，該合同對“住院”進(jìn)行了定義：保險人因意外傷害或疾病而入住醫(yī)院之正式病房接受全日24小時監(jiān)護治療的過程，住院期間以被保險人正式辦理入院、出院手續(xù)為準(zhǔn)計算。不包括被保險人住院期間一日內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，或一日內(nèi)住院不滿二十四小時；但遵醫(yī)囑到外院接受臨時治療的除外。

2022年6月28日至2022年10月14日期間，劉女士五次因胃癌入住某腫瘤醫(yī)院日間病房病區(qū)，均為當(dāng)日住院并于當(dāng)日辦理出院，每次住院時間均不滿24小時。五次住院共花費床位費、治療費、西藥費、化驗費等合計169000元，醫(yī)保報銷11000元。

事后，劉女士向保險公司申請理賠，保險公司一次性給付50000元保險金后，就住院醫(yī)療保險金部分出具拒賠通知書，告知劉女士由于其不滿足住院醫(yī)療保險金賠償條件，一日內(nèi)住院不滿二十四小時，故不予理賠。

因雙方協(xié)商無果，劉女士訴至沛縣人民法院，要求保險公司向其支付住院醫(yī)療費共計15萬元。

保險公司未盡明確說明和提示義務(wù)，投保人不存在“掛床住院”行為

提示方式不足，免責(zé)條款無效

02

保險公司辯稱，根據(jù)雙方保險合同約定，住院醫(yī)療保險金理賠前提是住院治療，應(yīng)當(dāng)依據(jù)關(guān)于“住院”釋義的條款。但劉女士提交的理賠申請資料中住院記錄均顯示為當(dāng)日上午入院，下午出院，明顯屬于“掛床”行為，既不符合住院的通常理解，也不符合保險合同條款中關(guān)于“住院”時長的約定，因此，保險公司不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一般住院醫(yī)療保險金給付的責(zé)任。

法院審理認(rèn)為，原、被告之間簽訂的保險合同，系當(dāng)事人真實意思表示，合法有效，應(yīng)受法律保護。原、被告保險合同中關(guān)于“住院”釋義的條款系免除保險人責(zé)任的條款?！吨腥A人民共和國保險法》中規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出情況說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。根據(jù)被告提供的證據(jù)可以看出，本案所涉保險合同系原告通過網(wǎng)絡(luò)平臺購買，保險條款、保單等合同資料均是以網(wǎng)頁這一數(shù)據(jù)電文的形式呈現(xiàn)。被告僅對責(zé)任免除條款進(jìn)行了提示和告知，但未有進(jìn)一步證據(jù)證明其已充分告知投保人一日內(nèi)住院不滿二十四小時不予賠付這一情況，故保險人應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果，視為其未盡明確說明和提示義務(wù)。

而根據(jù)原告提供的出入院記錄，就診醫(yī)院確對其進(jìn)行了治療，不存在“空掛床”情況。其入住科別為日間病房病區(qū)，該方式是醫(yī)院的一種新型病房模式，原告本人并不能控制其入住的病房類型，且日間病房模式并未給被告增加費用，相反減少了部分費用，故被告應(yīng)賠償原告保險金。沛縣法院遂判決被告保險公司支付原告保險金107000余元。

訂立格式條款應(yīng)合理必要

03

隨著國家深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，“日間病房”作為一種“白天住院治療，晚上回家休息”的新型醫(yī)療服務(wù)模式已在全國多個省市推開。該種住院模式不僅縮短患者住院時間，降低住院費用，也提升了醫(yī)院的診療效率，對于解決群眾就醫(yī)難、就醫(yī)貴等問題具有重要意義。案涉保險合同“一日內(nèi)住院不滿二十四小時不予賠付”的約束，限制了被保險人對更優(yōu)醫(yī)療服務(wù)模式的選擇，因此法律應(yīng)予以糾正。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用

<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”，《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。

作為保險公司，應(yīng)嚴(yán)格按照《保險法》規(guī)定的方式對此類條款進(jìn)行提示，認(rèn)真履行對條款的說明義務(wù)特別是對免責(zé)條款性質(zhì)條款的提示和明確說明義務(wù)。同時，格式條款效力還應(yīng)考慮到合理必要性，緊跟國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，以免限制被保險人對更優(yōu)醫(yī)療服務(wù)模式的選擇。作為投保人，也應(yīng)正確認(rèn)識人身保險新型產(chǎn)品，了解保險責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款，履行如實告知義務(wù)，提高風(fēng)險識別能力，用法律武器維護自身合法權(quán)益。

原標(biāo)題：《“一日內(nèi)住院不滿二十四小時”，保險公司可以拒賠嗎？丨徐小槌說法》

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