基本案情

2021年8月，王某之子在某保險(xiǎn)公司處為王某購(gòu)買(mǎi)了一份商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其中一般醫(yī)療保險(xiǎn)金和惡性腫瘤保險(xiǎn)金分別為200萬(wàn)元，保險(xiǎn)合同保證續(xù)保期間為20年。

2022年3月至7月間，王某在醫(yī)院先后被確診患有腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、下肢深靜脈血栓等疾病，并三次住院接受治療。除社保報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目外，王某個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)32000余元。出院后，王某與某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠事宜，保險(xiǎn)公司經(jīng)審核后作出《理賠決定書(shū)》，以王某投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)為由解除保險(xiǎn)合同并拒絕賠償，雙方由此產(chǎn)生爭(zhēng)議。王某遂將某保險(xiǎn)公司起訴至通遼鐵路運(yùn)輸法院，要求某保險(xiǎn)公司向其給付醫(yī)療保險(xiǎn)金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用37000余元。

庭審過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司向法庭提交了王某2022年3月21日至3月27日期間的住院病歷，其中入院記錄患者自述病史部分記載王某“平素健康狀況一般，有高血壓及慢性胃病”等。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為王某之子及王某在投保時(shí)向保險(xiǎn)公司隱瞞了以上病史，嚴(yán)重影響保險(xiǎn)公司是否決定承保，屬于故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，依法應(yīng)當(dāng)解除保險(xiǎn)合同并作拒賠處理。

裁判結(jié)果

通遼鐵路運(yùn)輸法院經(jīng)審理認(rèn)為，如實(shí)告知義務(wù)是投保人應(yīng)盡的法定義務(wù)，訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人有權(quán)在法定期限內(nèi)解除保險(xiǎn)合同并不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。但保險(xiǎn)人行使該權(quán)利的基本前提條件是被保險(xiǎn)人在投保前確實(shí)患有某種特定疾病或身體健康狀況存在特定瑕疵，保險(xiǎn)人對(duì)此應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。

本案中，某保險(xiǎn)公司僅以王某住院病歷中的入院記錄部分證明王某存在既往病史。但本院認(rèn)為，由于醫(yī)療行為所具有高度專(zhuān)業(yè)性，一般而言?xún)H有醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的診斷結(jié)論方對(duì)患者的疾病情況具有較強(qiáng)的證明力，而病歷中患者本人對(duì)自身既往病癥的描述一般是患者向醫(yī)護(hù)人員陳述自身身體狀況，醫(yī)護(hù)人員作適當(dāng)整理后記錄形成的，不同于體格檢查、疾病診斷、治療措施、出院情況等內(nèi)容，其準(zhǔn)確性受患者自身認(rèn)識(shí)因素、醫(yī)護(hù)人員的理解和記錄等因素影響，僅憑該證據(jù)不足以單獨(dú)證明王某確實(shí)患有既往癥，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。

最終，本院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)向王某承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，扣除保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，最終判令給付醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì)22000余元。

法條鏈接

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十六條 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。

法官說(shuō)法

如實(shí)告知義務(wù)是保險(xiǎn)合同關(guān)系中特有的一項(xiàng)義務(wù)，其理論基礎(chǔ)是最大誠(chéng)信原則。在人身保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中，投保人應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)人的詢(xún)問(wèn)如實(shí)告知與投保相關(guān)的情況，這也是支撐保險(xiǎn)行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展的重要制度之一。

在此溫馨提示大家：

1.對(duì)于投保人及被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)一定要理性慎重作出選擇，對(duì)于保險(xiǎn)合同的內(nèi)容以及投保書(shū)中的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀，如有不理解之處應(yīng)及時(shí)要求保險(xiǎn)公司工作人員予以說(shuō)明，對(duì)于詢(xún)問(wèn)告知事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)客觀(guān)地進(jìn)行填寫(xiě)，切不可因?yàn)閾?dān)心保險(xiǎn)公司“拒?！被蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率而有意隱瞞，以免日后自身權(quán)益受損。

2.保險(xiǎn)公司作為專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，在承保時(shí)及承保后也應(yīng)及時(shí)審核告知事項(xiàng)是否屬實(shí)，若發(fā)現(xiàn)異常情形應(yīng)及時(shí)依法處理，同時(shí)要注重提高證據(jù)收集及保存意識(shí)，避免進(jìn)入訴訟程序后陷入被動(dòng)。

文字、排版：馮曉宇

圖片：網(wǎng)絡(luò)（侵刪）

原標(biāo)題：《【以案釋法】保險(xiǎn)公司應(yīng)就未如實(shí)履行告知義務(wù)的事實(shí)承擔(dān)舉證責(zé)任》

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