轉(zhuǎn)自：山東高法

格式條款發(fā)生爭議無法按通常理解解釋時(shí)，適用不利解釋原則。團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同約定按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》所列傷殘標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)比例賠付保險(xiǎn)金的，約定明確具體、合法有效，不適用不利解釋原則，也并非排除被保險(xiǎn)人主要權(quán)利的免責(zé)條款。

案 情

2020年9月16日，河南巨力建筑公司在人壽財(cái)險(xiǎn)公司為其工地施工人員投保了建筑施工人員團(tuán)體保險(xiǎn)，約定主險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)每人40萬元，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)每人4萬元，保險(xiǎn)期間自2020年9月16日0時(shí)起至2022年11月7日24時(shí)止。其中特別約定：本保險(xiǎn)單每人賠償限額為：人身死亡、傷殘保險(xiǎn)金額為40萬元，意外醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)金額為4萬元。意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的賠付以河南省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)定可報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，扣除200元免賠額后按80%的比例給付醫(yī)療金。曹某系該建筑公司某項(xiàng)目建筑工地施工人員。2021年4月8日14時(shí)許，曹某在涉案工地上拆卸橫板時(shí)摔傷，被送往醫(yī)院治療，并于2021年5月11日出院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1.5萬元。因曹某與人壽財(cái)險(xiǎn)公司就理賠事宜協(xié)商無果，遂提起訴訟。訴訟中，曹某申請(qǐng)對(duì)其傷殘等級(jí)、誤工期、護(hù)理期、營養(yǎng)期進(jìn)行鑒定，某司法鑒定所出具鑒定意見為：曹某的傷殘等級(jí)十級(jí)，誤工期240日、護(hù)理期90日、營養(yǎng)期90日。

裁 判

河南省光山縣人民法院審理后認(rèn)為，因涉案保險(xiǎn)合同系格式條款，人壽財(cái)險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)證明該約定特指殘疾賠償金，但其提供的證據(jù)不能達(dá)到其證明目的，應(yīng)作出不利于人壽財(cái)險(xiǎn)公司的解釋，即涉案保單約定的人身傷殘保險(xiǎn)金額包括：被保險(xiǎn)人因傷殘所產(chǎn)生的殘疾賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)，及被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用。遂判決，支持殘疾賠償金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等13萬余元，醫(yī)療費(fèi)1.2萬元。

宣判后，人壽財(cái)險(xiǎn)公司不服，提起上訴。河南省信陽市中級(jí)人民法院審理后認(rèn)為，就人身保險(xiǎn)合同傷殘保險(xiǎn)金的給付標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前保險(xiǎn)市場(chǎng)多采用的是《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的傷殘程度為十級(jí)281項(xiàng)，并明確保險(xiǎn)金給付比例與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)，分為十檔，即100%至10%。保險(xiǎn)合同中按照以上標(biāo)準(zhǔn)給付保險(xiǎn)金的約定系關(guān)于保險(xiǎn)人保險(xiǎn)范圍和賠付標(biāo)準(zhǔn)的約定，兼顧被保險(xiǎn)人利益的同時(shí)合理分擔(dān)了各方權(quán)利義務(wù)，并未在保險(xiǎn)人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍內(nèi)減輕或者排除其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和賠償責(zé)任，不應(yīng)認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。因此，本案理賠款應(yīng)按照雙方保險(xiǎn)合同約定的內(nèi)容支付。遂據(jù)此改判。

評(píng) 析

本案爭議焦點(diǎn)在于涉案保險(xiǎn)合同約定的傷殘等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)如何確定。

1.保險(xiǎn)合同不利解釋原則的適用前提。

民法典第四百九十八條規(guī)定了格式條款的不利解釋原則，保險(xiǎn)法第三十條也作了相同規(guī)定。不利解釋原則又稱“不利條款起草人的解釋原則”或“疑義利益解釋原則”，該原則是指當(dāng)保險(xiǎn)人與投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)于格式合同的內(nèi)容發(fā)生爭議且保單用語可以作出兩種以上解釋的情況下，應(yīng)當(dāng)依照最不利于保險(xiǎn)人的方式予以解釋。鑒于語言文字的多義性以及不同主體利益的分歧，保險(xiǎn)合同中的條款理解經(jīng)常有兩種甚至多種解釋，但并非所有主觀理解上的爭議都是所謂“兩種以上解釋”。適用不利解釋原則的前提是通常理解后依然有兩種以上解釋，通常理解是指對(duì)合同格式條款或術(shù)語窮盡多種解釋方法的理解。

2.本案不適用不利解釋原則。

民法典第一百四十二條規(guī)定，有相對(duì)人的意思表示的解釋，應(yīng)當(dāng)按照所使用的詞句，結(jié)合相關(guān)條款、行為的性質(zhì)和目的、習(xí)慣以及誠信原則，確定意思表示的含義。本案中，涉案保險(xiǎn)合同約定按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》確定的傷殘等級(jí)賠償保險(xiǎn)金，該約定未采用人體傷殘等級(jí)相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但采用何種標(biāo)準(zhǔn)并無法律的強(qiáng)制性規(guī)定，從文義解釋的角度看，一般理性人均可以理解此處的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的含義，而保險(xiǎn)合同附件中也對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)作了明確的說明。所以，本案所涉?zhèn)麣堎r償?shù)臈l款不適用不利解釋原則。

3.本案保險(xiǎn)責(zé)任范圍約定的效力。

根據(jù)民法典第四百九十六條的規(guī)定，格式條款提供方對(duì)于減輕或免除其責(zé)任的條款要盡到提示說明義務(wù)。根據(jù)民法典第四百九十七條的規(guī)定，提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制或排除對(duì)方主要權(quán)利的，該格式條款無效。有觀點(diǎn)認(rèn)為，本案涉案保險(xiǎn)合同中約定按照人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的十檔按比例賠付，即100%至10%，屬于減輕保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司未盡到提示說明義務(wù)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該約定條款不成為合同內(nèi)容；亦有觀點(diǎn)認(rèn)為該約定條款無效。筆者認(rèn)為，保險(xiǎn)合同遵循對(duì)價(jià)平衡原則，保險(xiǎn)公司可以根據(jù)不同的保險(xiǎn)賠償范圍確定相應(yīng)的保險(xiǎn)金，并非所有涉及賠償比例約定的條款都是免責(zé)條款。從實(shí)質(zhì)上看，按照人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)確定的傷殘等級(jí)相應(yīng)比例賠償較為公平合理，并沒有排除或限制被保險(xiǎn)人的主要權(quán)利，屬于對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的約定，不應(yīng)認(rèn)定為需要提示說明的格式條款，更不應(yīng)認(rèn)定為無效的免責(zé)條款。

原標(biāo)題：《按人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)賠償約定的效力》

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