【案情簡(jiǎn)介】
2017年9月7日，申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，投保的工程名稱為申請(qǐng)人開(kāi)發(fā)的大同市某住宅小區(qū)建設(shè)項(xiàng)目（10號(hào)樓），施工地址為大同市永和路東、文興路西、開(kāi)源街東延北二路南，施工面積14997838平方米，保險(xiǎn)項(xiàng)目為意外傷害身故、傷殘保險(xiǎn)金每人60000元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金每人6000元，申請(qǐng)人支付保險(xiǎn)費(fèi)2412912元，保險(xiǎn)期間為2017年8月8日至2018年12月31日。
2018年4月18日，申請(qǐng)人的工作人員曹某某在某住宅小區(qū)10號(hào)樓工地做飯時(shí)，不慎被壓面機(jī)絞傷右腕部，當(dāng)時(shí)右腕部出血疼痛難忍，活動(dòng)受限，申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人報(bào)險(xiǎn)，被申請(qǐng)人出險(xiǎn)，曹某某被送往大同某骨科醫(yī)院救治，其傷情被診斷為右尺橈骨遠(yuǎn)端開(kāi)放粉碎性骨折等，住院治療16天，申請(qǐng)人為其支付醫(yī)療費(fèi)17531.46元。事故發(fā)生后，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人協(xié)商理賠事宜，并提供了理賠所需的材料，但被申請(qǐng)人未能依法理賠，雙方由此發(fā)生糾紛。
【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】
1.申請(qǐng)人請(qǐng)求賠付曹某某理賠款是否在被申請(qǐng)人承保范圍之內(nèi)。
2.曹某某受傷地點(diǎn)是在食堂還是在家里。
3.工地食堂是否在被申請(qǐng)人承保范圍之內(nèi)。
【裁決結(jié)果】
1.被申請(qǐng)人某財(cái)險(xiǎn)公司大同中心支公司向申請(qǐng)人大同某建筑安裝有限責(zé)任公司支付保險(xiǎn)理賠款17531.46元；
2.本案仲裁費(fèi)用1927元，由被申請(qǐng)人某財(cái)險(xiǎn)公司大同中心支公司承擔(dān)。因仲裁費(fèi)用已由申請(qǐng)人預(yù)交，故被申請(qǐng)人某財(cái)險(xiǎn)公司大同中心支公司應(yīng)將1927元直接給付申請(qǐng)人大同某建筑安裝有限責(zé)任公司。
【法規(guī)解讀】
《中華人民共和國(guó)仲裁法》第四十三條第一款：當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)對(duì)自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)。
解讀：本條是關(guān)于當(dāng)事人的舉證責(zé)任及仲裁庭收集證據(jù)職責(zé)的規(guī)定。第一款規(guī)定了當(dāng)事人的舉證責(zé)任。舉證責(zé)任是指當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張（既包括實(shí)體上的主張，也包括程序上的主張）有提供證據(jù)予以證明的責(zé)任。舉證責(zé)任分擔(dān)的一般原則是：誰(shuí)主張一定的事實(shí)，誰(shuí)就有責(zé)任提供證據(jù)，予以證明。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的額，該條款不產(chǎn)生效力。
解讀：本條是關(guān)于保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)與保險(xiǎn)人的免責(zé)條款明確說(shuō)明義務(wù)的規(guī)定。保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)既包括對(duì)保險(xiǎn)合同內(nèi)容的一般說(shuō)明義務(wù)，更包括對(duì)免責(zé)條款的明確說(shuō)明義務(wù)。針對(duì)該條的明確說(shuō)明義務(wù)，陳訴如下五點(diǎn)：
1.什么是“說(shuō)明義務(wù)”。本條第1款規(guī)定了保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)。說(shuō)明義務(wù)的規(guī)定是誠(chéng)實(shí)信用原則在保險(xiǎn)合同訂立過(guò)程中的具體體現(xiàn)。保險(xiǎn)人因其從事保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營(yíng)而熟悉保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，精通保險(xiǎn)合同條款，并且保險(xiǎn)合同條款大都由保險(xiǎn)人制定，而投保人常常受到專業(yè)知識(shí)的限制，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和保險(xiǎn)合同條款不熟悉，加之對(duì)合同條款的內(nèi)容的理解也可能發(fā)生偏差、誤解，均可能導(dǎo)致被保險(xiǎn)人、受益人在保險(xiǎn)事故或保險(xiǎn)事件發(fā)生后，得不到預(yù)期的保險(xiǎn)保障而產(chǎn)生歧義，引發(fā)糾紛。因此，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)按照最大誠(chéng)信原則，對(duì)保險(xiǎn)合同條款的內(nèi)容作出說(shuō)明，使投保人正確理解合同內(nèi)容，保障范圍、責(zé)任承擔(dān)，從而自愿投保。
2.明確說(shuō)明的對(duì)象。保險(xiǎn)合同采用書面的格式條款，而格式條款是由保險(xiǎn)人單方提出的，投保人只能概括地表示接受。我國(guó)保險(xiǎn)法考慮到保險(xiǎn)合同與普通合同在條款形式、確立及內(nèi)容平等協(xié)商性方面存在的差異，故在第17條第1款明確規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容”。從本條的規(guī)定看，明確說(shuō)明的對(duì)象必須是保險(xiǎn)合同中約定的免責(zé)條款而且是免除（不包括減輕）保險(xiǎn)人責(zé)任的條款；對(duì)于保險(xiǎn)合同中約定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任之外的條款，保險(xiǎn)人僅僅負(fù)擔(dān)一般說(shuō)明義務(wù)，而無(wú)明確說(shuō)明義務(wù)。
3.“明確說(shuō)明”的標(biāo)準(zhǔn)。明確說(shuō)明需要符合以下幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：明確說(shuō)明是對(duì)免責(zé)條款的解釋。明確說(shuō)明是保險(xiǎn)人及其代理人就免責(zé)條款針對(duì)投保人個(gè)體的積極解釋行為。明確說(shuō)明的結(jié)果是使投保人個(gè)體明了免責(zé)條款的具體內(nèi)容、真實(shí)含義和法律后果。
4.“明確說(shuō)明”的方式。關(guān)于對(duì)免責(zé)條款明確說(shuō)明的方式是口頭和還是書面的在所不限。但在訴訟中，保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)自己已履行了明確說(shuō)明義務(wù)要求免責(zé)，負(fù)舉證責(zé)任，否則應(yīng)承擔(dān)對(duì)其不利的裁判結(jié)果。從審判實(shí)踐看，除投保人承認(rèn)外，保險(xiǎn)人以口頭方式明確說(shuō)明免責(zé)條款的，應(yīng)提供口頭向投保人明確說(shuō)明的筆錄、音像資料等；保險(xiǎn)人主張以書面方式明確說(shuō)明的，保險(xiǎn)人應(yīng)提供投保人閱后簽字的明確說(shuō)明內(nèi)容。
5.未明確說(shuō)明的法律后果。該條款不產(chǎn)生效力?！北本└叻ūｋU(xiǎn)糾紛案件指導(dǎo)意見(jiàn)就保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)問(wèn)題作出明確規(guī)定，保險(xiǎn)人與同一投保人再次或多次簽訂同類的保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)人的說(shuō)明義務(wù)可以適當(dāng)減輕；但保險(xiǎn)人仍然應(yīng)當(dāng)履行保險(xiǎn)法規(guī)定的明確說(shuō)明義務(wù)。保險(xiǎn)人未履行對(duì)一般保險(xiǎn)條款的說(shuō)明義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)賠償投保人或被保險(xiǎn)人因此產(chǎn)生的實(shí)際損失。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)條款的說(shuō)明義務(wù)，不因保險(xiǎn)合同條款是對(duì)保險(xiǎn)法規(guī)定內(nèi)容的合同化而免除?！柏?zé)任免除條款”中包含有通常人不易理解的專門術(shù)語(yǔ)時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)其概念、內(nèi)容及其法律后果等所作的解釋與說(shuō)明，應(yīng)當(dāng)達(dá)到通常人所能理解的程度。否則該“免責(zé)條款”不產(chǎn)生效力。
《中華人民共和國(guó)合同法》第六十條：當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則，根據(jù)合同的性質(zhì)、目的和交易習(xí)慣履行通知、協(xié)助、保密等義務(wù)。
解讀：本條規(guī)定了誠(chéng)信履行的原則。誠(chéng)實(shí)信用原則在合同法中居特殊地位，在合同履行中，誠(chéng)信履行亦構(gòu)成合同履行的基本原則。合同的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)依照誠(chéng)信原則行使債權(quán)，履行債務(wù)。合同的約定符合誠(chéng)信原則的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格履行合同，不得擅自變更或者解除。誠(chéng)信履行原則，又導(dǎo)出履行的附隨義務(wù)。當(dāng)事人除應(yīng)當(dāng)按照合同約定履行自己的義務(wù)外。也要履行合同未做約定但依照誠(chéng)信原則也應(yīng)當(dāng)履行的協(xié)助、告知、保密、防止損失擴(kuò)大等義務(wù)。
《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條：當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任。
解讀：本條規(guī)定了違約的基本形態(tài)和承擔(dān)違約責(zé)任的種類，違約，即違反合同?，F(xiàn)實(shí)中違約形態(tài)表現(xiàn)多樣，不少學(xué)者對(duì)此都有歸納，如有的將債務(wù)不履行分為拒絕給付、給付不能、不完全給付、遲延給付四種狀態(tài)，有的則強(qiáng)調(diào)預(yù)期違約、根本違約、部分違約，這些歸類都有一定道理，但又難免有所疏漏。本文從分類入手，闡述違約形態(tài)。
以適用各種違約現(xiàn)象。違約行為從不同角度可做多種分類：1.根本違約和非根本違約；2.合同的不履行和不適當(dāng)履行；3.一般瑕疵履行和加害履行；4.債務(wù)人履行遲延和債權(quán)人受領(lǐng)遲延。
《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)民法典〉時(shí)間效力的若干規(guī)定》第一條第二款：民法典施行前的法律事實(shí)引起的民事糾紛案件，適用當(dāng)時(shí)的法律、司法解釋的規(guī)定，但是法律、司法解釋另有規(guī)定的除外。
解讀：本條是關(guān)于民法典不溯及既往原則的規(guī)定。多為法不溯及既往原則是指法律文件的規(guī)定僅適用于法律文件生效以后的法律事實(shí)，對(duì)于法律文件生效以前的法律事實(shí)不適應(yīng)。通說(shuō)認(rèn)為，法不溯及既往原則的法理基礎(chǔ)在于信賴?yán)姹Ｗo(hù)原則。也就是說(shuō)，公民給予對(duì)有效法律的信賴而對(duì)自己的生活作出相應(yīng)的安排，對(duì)因而產(chǎn)生的正當(dāng)利益應(yīng)當(dāng)受到法律的承認(rèn)和保護(hù)，不應(yīng)因法律的變更而失去保護(hù)，新的法律不能剝奪社會(huì)成員基于原有法律而產(chǎn)生的正當(dāng)信賴，否則有失公平。
本報(bào)記者 王雪整理
原標(biāo)題：《【一“裁”終局】承保范圍存爭(zhēng)議 法律約定終裁決——大同仲裁委員會(huì)就保險(xiǎn)合同糾紛進(jìn)行仲裁》